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Angaben zum Urteil

Antrag auf Übernahme der Kosten für zwei Hörgeräte als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben oder als Krankenbehandlung - Antragsweiterleitung - Zuständigkeitsklärung

Gericht:

LSG Sachsen 5. Senat


Aktenzeichen:

L 5 R 408/12


Urteil vom:

30.04.2013



Tenor:

I. Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Chemnitz vom 1. Juni 2012 aufgehoben.

II. Die Beigeladene zu 1. wird verurteilt, der Klägerin die Kosten für die zwei Hörgeräte der Marke 'P A SMART III' in Höhe von 2.710,00 Euro zu erstatten.

III. Die Beigeladene zu 1. hat der Klägerin deren notwendige außergerichtliche Kosten für das gesamte Verfahren zu erstatten.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte (oder die Beigeladene zu 1.) verpflichtet ist, der Klägerin als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben oder als Krankenbehandlung die Kosten für zwei volldigitale Mehrkanalhörgeräte mit Lärmmanagement, Rückkopplungsmanagement und Richtcharakteristik in Höhe von 2.710,00 Euro, abzüglich des von der Beigeladenen zu 1. bereits geleisteten Festbetrages zu Vertragsarztpreisen in Höhe von 808,88 Euro und abzüglich des gesetzlichen Zuzahlungsbetrages in Höhe von 20,- Euro, mithin einen Betrag in Höhe von 2.710,00 Euro zu erstatten.

Die 1955 geborene Klägerin ist Diplomlehrerin, arbeitet seit 1978 als Lehrerin an einer Mittelschule und gibt Unterricht in den Fächern Englisch und Geschichte.

Nach erstmaliger ohrenärztlicher Verordnung einer Hörhilfe wegen einer beidseitigen mittelgradigen cochleobasalen Schallempfindungsstörung durch Dr. A (Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde) am 6. Juli 2010 und Einleitung der Test- und Hörgeräteanpassung bei der Firma Hörgeräte Dr. E am 8. Juli 2010, stellte die Klägerin am 30. August 2010 bei der Beklagten einen Antrag auf Zuschuss zu den Hörhilfen, da sie diese aus beruflichen Gründen für die sachgerechte Ausübung ihrer Tätigkeit als Lehrerin an einer Mittelschule benötige. Der Antrag ging bei der Beklagten am 13. September 2010 ein. Dem Antrag fügte sie die ohrenärztliche Verordnung von Dr. A vom 6. Juli 2010 bei und führte aus, ihr derzeitiges Hörvermögen reiche nicht aus, den Anforderungen des Unterrichts gerecht zu werden, da sie im Unterrichtsgespräch von den Schülern gegebene Antworten falsch oder nicht verstehe, häufiges Nachfragen und Falschverstehen zu Autoritätsverlust führen würden, und für den Sprachunterricht CD's eingesetzt werden müssten, die nur nach mehrmaligem Hören verstanden würden, da es sich dabei um Dialoge in lebensnahen Situationen wie auf dem Bahnhof und dem Schulhof handeln würde. Auch der Umgebungslärm auf dem Schulhof beeinträchtige ihr Hörvermögen stark.

Den Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 22. September 2010 ab und führte zur Begründung aus: Zwar seien Hörhilfen aus medizinischen Gründen notwendig. Es handle sich aber um eine Leistung der medizinischen Grundversorgung, weil eine über die Basisversorgung hinausgehende Versorgung mit höherwertigen Hörgeräten nicht wegen besonderer Anforderungen während der Berufsausübung notwendig sei. Die Klägerin benötige bei jedweder Ausübung einer beruflichen Tätigkeit die begehrten Hörhilfen. Ihre konkrete Berufstätigkeit lasse keine spezifische, berufsbedingte Notwendigkeit der höherwertigen Hörgeräteversorgung erkennen. Mit Schreiben vom (gleichfalls) 22. September 2010 leitete die Beklagte den Antrag mit der Bitte um Prüfung, ob die gewünschte Versorgung im Rahmen der Möglichkeiten nach krankenversicherungsrechtlichen Vorschriften erbracht werden könnten, an die zum damaligen Zeitpunkt zuständige Krankenkasse der Klägerin, die Beigeladene zu 1., weiter. Der weitergeleitete Antrag ging bei der Beigeladenen zu 1. am 27. September 2010 ein.

Gegen den Bescheid der Beklagten vom 22. September 2010 erhob die Klägerin am 29. September 2010 Widerspruch, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 6. April 2011 zurückwies.

Bereits mit Schreiben vom 4. Oktober 2010 informierte die Beigeladene zu 1. die Klägerin, auf Grund des von der Beklagten weitergeleiteten Antrages, darüber, dass sie im Rahmen ihrer Leistungspflicht die Festbeträge für die zwei Hörgeräte übernehmen werde. Gleichzeitig wies sie darauf hin, die Klägerin solle sich an ihren Akustiker, der im Rahmen der Vertragsverpflichtung zuzahlungsfreie Geräte anzubieten habe, wenden.

Nach Abschluss der Test- und Anpassungsphase bei der Firma Hörgeräte Dr. E im Mai 2011, während der unter anderem auch zwei eigenanteilsfreie Hörgeräte getestet und vom Hörgeräteakustiker als unzureichend bewertet wurden, erwarb die Klägerin auf der Grundlage der ohrenärztlichen Verordnung von Dr. A vom 6. Juli 2010 sowie der Versorgungsanzeige der Firma Hörgeräte Dr. E vom 12. Mai 2011 am 12. Mai 2011 zwei digitale Mehrkanalhörgeräte mit sechs Kanälen, Lärmmanagement, Rückkopplungsmanagement und Richtcharakteristik der Marke 'P A Smart III (links und rechts)' zum Preis von insgesamt 3.538,88 Euro. Den in der Rechnung vom 12. Mai 2011 ausgewiesenen Eigenanteil der Klägerin in Höhe von 2.710,00 Euro überwies sie der Firma Hörgeräte Dr. E am 19. Mai 2011. Abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung in Höhe von 20,- Euro bewilligte die Beigeladene zu 1. am 26. Mai 2011 die Festbeträge in Höhe von 808,88 Euro und beglich diese gegenüber der Firma Hörgeräte Dr. E.

Bereits am 9. Mai 2011 hatte die Klägerin Klage gegen den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 6. April 2011 erhoben. Das Sozialgericht Chemnitz hat die Dokumentationsunterlagen zur Hörgeräteanpassung für sämtliche getesteten Geräte (zwei Festbetragsgeräte, ein preiswerteres Überfestbetragsgerät sowie zwei weitere teurere Überfestbetragsgeräte als die beschafften Geräte) beigezogen und die zum damaligen Zeitpunkt zuständige Krankenkasse der Klägerin, die Beigeladene zu 1., mit Beschluss vom 16. Februar 2012 beigeladen. Mit Gerichtsbescheid vom 1. Juni 2012 hat das Sozialgericht Chemnitz die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 22. September 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. April 2010 (zutreffender Weise: 2011) verpflichtet, der Klägerin die Kosten für die Hörgeräteversorgung beidseits mit den Hörgeräten P Smart III in Höhe von 2.710,00 Euro zu erstatten. Zur Begründung hat es ausgeführt: Die Beklagte sei als erstangegangener Versicherungsträger zur Zahlung der Kosten verpflichtet, weil die Klägerin mit Festbetragsgeräten nicht ausreichend versorgt werden könne. Materiell folge der Kostenerstattungsanspruch aus krankenversicherungsrechtlichen Vorschriften und nicht aus rentenversicherungsrechtlichen Vorschriften, weil der Beruf der Lehrerin zwar kommunikative Anforderungen in erheblichem Maße, jedoch keine spezifisch berufsbedingten Kommunikationserfordernisse, die über das übliche Maß hinaus gehen würden, stelle. Die Versorgung mit Hörgeräten diene dem unmittelbaren Behinderungsausgleich. Auf die bundesweit einheitlichen Festbeträge könne die Klägerin nicht verwiesen werden. Ausweislich der Anpassberichte erziele die Klägerin mit den Festbetragsgeräten lediglich ein Sprachverständnis im Störgeräusch von 55 bzw. 50 Prozent. Von den zwei anderen, teureren Hörgeräten, mit denen sie ein Sprachverständnis im Störschall von 70 Prozent erreicht habe, habe sie die günstigeren Geräte P Smart III ausgewählt. Die Klägerin habe sich danach wirtschaftlich verhalten und könne nicht auf andere Geräte verwiesen werden.

Gegen den ihr am 6. Juni 2012 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Beklagte am 21. Juni 2012 Berufung eingelegt, mit der sie die Abweisung der Klage weiterverfolgt. Zur Begründung führt sie aus: Sie sei weder formell noch zur Weiterleitung des Antrages verpflichtet gewesen, weil die Hörhilfen nicht auch Rehabilitationsleistungen, sondern als Leistungen der Krankenbehandlung zu erbringen seien. Rehabilitationsbedarf liege nicht vor. Zwar sei die Klägerin aus beruflich bedingten Gründen auf kommunikative Anforderungen und Beanspruchung ihres Hörvermögens angewiesen. Das konkrete Berufsbild lasse jedoch keinen berufsspezifischen Kommunikationsbedarf erkennen. Es stelle sich vielmehr die Frage nach der Erfüllung der medizinischen Grundversorgung, für die sie nicht zuständig sei. Gegenüber der inhaltlichen Fragestellung, ob eine Unterversorgung der Klägerin mit den zu Festbeträgen von der Krankenkasse finanzierten Hörgeräten vorliege, sei die Frage des erst- oder zweitangegangenen Trägers nachrangig, weil auch der erstangegangene Leistungsträger nur im Rahmen der Leistungspflicht des konkreten Trägers handeln könne. Im Übrigen habe das Bundessozialgericht festgestellt, dass die gesetzliche Krankenversicherung regelmäßig bereits erstangegangener Rehabilitationsträger sei, wenn eine Hörgeräteversorgung beim Hörgeräteakustiker geprüft und erbracht werde. Somit sei die Krankenkasse auch im Hinblick auf die in das Teilhaberecht hineinreichenden berufsbedingten Bedarfslagen zur umfassenden Prüfung des Antrags und gegebenenfalls zu dessen Weiterleitung verpflichtet, wenn sich über die Grundversorgung hinaus berufsbedingte Bedarfslagen ergeben würden. Auf solch eine Bedarfslage habe sie durch Übersendung der einschlägigen Unterlagen am 22. September 2010 an die Beigeladene zu 1. hingewiesen und mit Schriftsatz vom 21. Februar 2013 ihren Bescheid vom 22. September 2010 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 6. April 2011 zurückgenommen. Denn bereits bei der Testung durch den Hörgeräteakustiker ab dem 8. Juli 2010 - also vor Antragstellung bei ihr am 13. September 2010 - sei ein Antragsverfahren bei der Beigeladenen zu 1. in Gang gesetzt worden. Eine Weiterleitung des Antrages durch die Beigeladene zu 1. sei nicht erfolgt. Sie sei daher ein gänzlich unzuständiger Leistungsträger.


Die Beklagte beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Chemnitz vom 1. Juni 2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.


Die Klägerin beantragt,

die Berufung in der Form zurückzuweisen, dass nunmehr die Beigeladene zu 1. zur Zahlung verpflichtet wird.

Sie hält die angefochtene Entscheidung im Ergebnis für zutreffend.


Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.

Das Gericht hat einen Befundbericht von Dr. A vom 10. September 2012 eingeholt, die Unterlagen der Beigeladenen zu 1. beigezogen, Auskünfte eingeholt und Unterlagen beigezogen von der Hörgeräteakustikfirma Hörgeräte Dr. E am 27. September 2012, mit Beschluss vom 29. August 2012 den seit Februar 2012 für die Klägerin zuständigen gesetzlichen Krankenversicherungsträger, die Beigeladene zu 2., beigeladen, berufskundliche Unterlagen zum Lehrer an Mittelschulen beigezogen und von Dipl.-Med. H (Fachärztin für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde) in Kooperation mit Hörgeräteakustikmeister Dippe ein Gutachten auf otologischem und hörgeräteakustischem Fachgebiet am 22. Januar 2013 erstellen lassen.

Dem Gericht haben die Verwaltungsakten der Beklagen und der Beigeladenen zu 1. sowie die Gerichtsakten beider Rechtszüge vorgelegen. Zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird hierauf insgesamt Bezug genommen.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Chemnitz Gerichtsbescheid vom 1.06.2012 - S 13 R 757/11



Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R5831


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Informationsstand: 19.09.2013