Inhalt

Detailansicht

Angaben zum Urteil

Kein Anspruch auf Versorgung eines Kindes mit einem Hubschwenksitz einschließlich der Montage des Sitzes in den Pkw der Eltern durch die Krankenkasse

Gericht:

LSG Sachsen-Anhalt 10. Senat


Aktenzeichen:

L 10 KR 47/07


Urteil vom:

24.02.2010



Tenor:

Das Urteil des Sozialgerichts Dessau vom 9. Mai 2007 wird aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Versorgung mit einem Hubschwenksitz einschließlich der Montage des Sitzes in den Pkw der Eltern.

Die am 1985 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie leidet an einer Spina bifida in Form einer Meningomyelocele mit Lähmungsniveau ab TH 10 und einem Hydrocephalus und kann weder stehen noch gehen. Sie ist daher auf den ständigen Gebrauch eines Rollstuhls angewiesen und erhält Leistungen der Pflegeversicherung nach der Pflegestufe II. Am 1. Dezember 2005 beantragte sie bei der Beklagten die Kostenübernahme für den Einbau eines Hubschwenksitzes in den Pkw der Familie. Auf Grund ihres Körpergewichtes könne ihre Mutter sie nicht mehr in das Auto heben. Sie fügte einen Kostenvoranschlag der R. GmbH vom 28. November 2005 bei, nach welchem die begehrten Leistungen zu einem Preis von insgesamt 4.906,80 EUR angeboten wurden.

Mit Schreiben vom 13. Dezember 2005 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für einen Pkw-Schwenksitz ab, da die Nutzung eines Pkws zur Vergrößerung des persönlichen Freiraums nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern in den Bereich der Eigenverantwortung falle. Außerdem habe dem Antrag nicht die erforderliche ärztliche Verordnung beigelegen.

Am 23. Dezember 2005 reichte die Klägerin eine ärztliche Verordnung vom 19. Dezember 2005 für einen Pkw-Hubschwenksitz, ausgestellt von der Gemeinschaftspraxis W. , nach und legte gegen die ablehnende Entscheidung der Beklagten Widerspruch ein. Sie verwies insbesondere auf ein Urteil des Bundessozialgerichts, nach welchem ein Schwerstpflegebedürftiger Anspruch auf einen schwenkbaren Autositz zum Ausgleich der Behinderung habe. Ihre Mutter sei nicht in der Lage, sie aus dem Rollstuhl in das Auto zu setzen und der Vater komme nur zwei- bis dreimal im Monat von seiner auswärtigen Arbeitsstelle nach Hause.

Die Beklagte führte mit Schreiben vom 29. Dezember 2005 aus, der dem Bundessozialgericht zur Entscheidung vorliegende Sachverhalt lasse sich nicht mit dem Sachverhalt der Klägerin vergleichen, weil die dortige Antragstellerin zur Durchführung ärztlicher Behandlung und lebensnotwendiger Therapiemaßnahmen zwingend auf die Transportmöglichkeit mit dem Pkw unter Zuhilfenahme des Schwenksitzes angewiesen gewesen sei. Das Bundessozialgericht habe am gleichen Tag in einem anderen Fall eine Klage auf Versorgung mit einem Pkw-Schwenksitz abgewiesen.

Die Klägerin teilte daraufhin mit, der Hubschwenksitz werde benötigt, um die Hausärztin Dipl. Med. W. in J. , die Zahnärztin Dr. J. in A. , fünf- bis sechsmal jährlich den Kieferorthopäden Dr. B. in W. sowie drei- bis viermal jährlich das Sozialpädiatrische Zentrum in B. und einmal jährlich den Augenarzt im V.-Klinikum in B. aufzusuchen. Bei Komplikationen gebe es zusätzliche Termine. Außerdem habe die Klägerin im Mai 2006 einen Termin im Schlaflabor im St. H.-Krankenhaus in B. sowie einen Termin in der Hörklinik ebenfalls in B ... Sich daraus ergebende Folgetermine seien noch nicht abschätzbar. Nach einem Arztbesuch müsse die Klägerin in die Werkstatt für behinderte Menschen gefahren werden, da ein gesonderter Transport durch das Arbeitsamt in diesem Fall nicht möglich sei. Dies sei auch am 1. März 2006 nach einem Besuch des MDK zur Wiederholungsbegutachtung nötig gewesen. Zudem habe es Termine beim Arbeitsamt gegeben. Da die Klägerin nicht lange alleine bleiben könne und wolle, begleite sie ihre Mutter auch zum Einkaufen oder zu sonstigen Erledigungen. Eine Betreuung sei kurzfristig nicht möglich. Am Wochenende würden Veranstaltungen und Freunde besucht und der Pkw werde zweimal im Jahr für Urlaubsreisen eingesetzt. Sie sei daher dringend auf den Schwenksitz angewiesen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 13. April 2006 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück. Autofahren gehöre nicht zu den Grundbedürfnissen und die Möglichkeit, ein Auto zu benutzen, sei keine körperliche Grundfunktion, die durch Mittel der gesetzlichen Krankenversicherung wieder herzustellen sei. Die Klägerin sei mit einem Rollfiets und einem Aktivrollstuhl versorgt, womit die Fortbewegung im Nahbereich sichergestellt sei und eine ausreichende Bewegungsfreiheit zur Erfüllung der Grundbedürfnisse ermöglicht werde. Die Fortbewegung in einem größeren Umkreis mittels Pkw gehöre nicht mehr zum Basisausgleich, für den die Krankenkasse zuständig sei. Das Urteil des Bundessozialgerichts im Falle einer Wachkomapatientin sei wegen eines anderen Sachverhaltes nicht übertragbar. Die Klägerin müsse ihre Ärzte nicht mehrmals in der Woche aufsuchen.

Hiergegen hat die Klägerin am 3. Mai 2006 Klage erhoben und auf ein Urteil des 8. Senats des Bundessozialgerichts verwiesen, wonach ein schwenkbarer Autositz ein Hilfsmittel sei, wenn dem Versicherten dadurch die Nutzung eines Pkw ermöglicht und die Unfähigkeit, zu gehen oder ein Fortbewegungsmittel zu besteigen, ausgeglichen werde. Ein schwenkbarer Autositz sei danach als Hilfsmittel von der Krankenkasse zu gewähren, wenn im Einzelfall dieses Hilfsmittel zur Erschließung eines körperlichen Freiraums trotz bereits zur Verfügung stehender anderweitiger Hilfsmittel oder Leistungen tatsächlich benötigt werde. Auf Grund ihrer Erkrankungen seien regelmäßige Arztbesuche notwendig und die Inanspruchnahme der ärztlichen Dienste habe sich insbesondere auf Grund von Stoffwechselproblemen noch erhöht. Sie gab die Entfernungen der verschiedenen Ärzte zu ihrem Wohnort und die damit verbundenen jährlichen Transportkosten mit mindestens 2.333,18 EUR an. Der Hubschwenksitz habe sich daher spätestens im dritten Jahr amortisiert und die Inanspruchnahme professioneller Krankentransporte sei keine preiswertere Alternative. Die Mutter der Klägerin könne diese nunmehr auf Grund eines strikten ärztlichen Verbotes gar nicht mehr heben und tragen. Daher sei sie in noch größerem Umfang als bisher auf die permanente Inanspruchnahme professioneller Krankentransporte angewiesen. Hierdurch würden die jährlichen Transportkosten auf ca. 3.000,- bis 3.500,- Euro ansteigen. Sie hat eine Aufstellung der Behandlungs- und Untersuchungstermine beigefügt (Bl. 47/48, 61, 62 d. GA). Professionelle Krankentransporte seien mit Schwierigkeiten der Organisation und Durchführung verbunden, weil sie so kurzfristig nicht abgesichert werden könnten und erst während der Untersuchungen entschieden werde, ob die Klägerin stationär aufgenommen werden müsse. Im Hinblick auf ihre Berufstätigkeit und die zurückzulegenden Entfernungen könne der als Begleitperson im Krankenwagen mitfahrenden Mutter bei kurzfristiger stationärer Aufnahme der Klägerin nicht zugemutet werden, anschließend mit öffentlichen Verkehrsmitteln den Rückweg anzutreten. Aus diesen Gründen habe jeweils die Mutter die Klägerin gefahren. Im Jahre 2007 hätten die Transportkosten bereits in den ersten vier Monaten 3.300,79 EUR betragen.

Das Sozialgericht hat einen Befundbericht von Dr. M. vom Sozialpädiatrischen Zentrum des C.-Klinikums B. vom 6. Dezember 2006 eingeholt. Auf dessen Inhalt wird Bezug genommen.

Das Sozialgericht Dessau hat die Beklagte mit Urteil vom 9. Mai 2007 unter Aufhebung ihres Bescheides in der Gestalt des Widerspruchsbescheides verurteilt, die Klägerin nach Maßgabe der ärztlichen Verordnung mit einem Hubschwenksitz für ihren Pkw zu versorgen. Zur Begründung hat es ausgeführt, bei der Klägerin stehe erkennbar das Bedürfnis, Ärzte und Krankenhäuser aufzusuchen, im Vordergrund, auch wenn nicht auszuschließen sei, dass mit dem Hubschwenksitz lediglich der Mobilitätsradius vergrößert werde.

Gegen das der Beklagten am 31. Mai 2007 zugestellte Urteil hat diese am 20. Juni 2007 Berufung eingelegt mit der Begründung, nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei ein Hilfsmittel zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitige oder mildere und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffe. Bei dem Grundbedürfnis des Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums sei auf die Entfernungen abzustellen, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegen könne. Die Ausstattung mit einem Autoschwenksitz zur Herstellung einer den Nahbereich überschreitenden Mobilität komme nur bei zusätzlichen qualitativen Merkmalen in Betracht. Maßgebend seien nicht die konkreten Wohn- und Lebensverhältnisse des Versicherten, sondern die Tatsache, dass in einem städtischen Nahbereich grundsätzlich Ärzte, Apotheken und Therapeuten vorhanden und erreichbar seien. Ein Anspruch könne nicht wegen der Besonderheiten des Wohnortes eines Versicherten und der damit verbundenen größeren Entfernungen oder auf Grund der freien Arzt- bzw. Therapeutenwahl begründet sein. Bei der Klägerin sei die Erschließung des Nahbereichs durch ihre Versorgung mit einem Aktivrollstuhl, einem weiteren Rollstuhl sowie mit einem Rollfiets sichergestellt. Für eine Erweiterung ihres persönlichen Aktionsradius sei die Beklagte nicht zuständig.

Auf Nachfrage des Gerichts hat die Beklagte eine Aufstellung der von der Klägerin vorgenommenen und abgerechneten Fahrten vorgelegt. Daraus ergibt sich, dass solche Fahrten teilweise mit dem privaten Pkw, teilweise mit dem Taxi und teilweise als Krankentransport durchgeführt worden sind. Diesbezüglich hat die Beklagte noch darauf hingewiesen, dass die Klägerin einen Anspruch auf Übernahme der Fahrkosten hat und die Mutter der Klägerin nicht verpflichtet ist, diese mit ihrem privaten Pkw zu ärztlichen oder therapeutischen Terminen zu fahren. Daher könne auch eine Kostenersparnis bei der Gewährung des begehrten Pkw-Schwenksitzes nicht sichergestellt werden.


Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dessau vom 9. Mai 2007 aufzuheben und die Klage abzuweisen.


Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hat ausgeführt, die großen Entfernungen zu den aufzusuchenden Ärzten und Therapeuten resultierten nicht aus der Auswahlfreiheit, sondern seien dem medizinischen Leiden der Klägerin geschuldet. Komplexe Krankheitsbilder erforderten das Aufsuchen von hierauf spezialisierten Fachärzten und Therapeuten. Das begehrte Hilfsmittel sei zum Aufsuchen dieser Ärzte erforderlich. Auf Aufforderung des Gerichts hat sie einen aktuellen Kostenvoranschlag vom 23. Februar 2009 vorgelegt, nach welchem die begehrte Leistung zu einem Preis von 6.850,47 EUR angeboten wird.

Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend verwiesen.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Dessau-Roßlau Urteil vom 09.05.2007 - S 4 KR 61/06



Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R3828


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für Kinder / Jugendliche /
  • Hilfsmittel zur Kfz-Anpassung

Schlagworte:
  • Arztbesuch /
  • Autositz /
  • Behinderungsausgleich /
  • Einbau /
  • Fahrdienst /
  • gesetzliche Krankenversicherung /
  • Hilfsmittel /
  • Hubhilfe /
  • KFZ-Anpassung /
  • Kostenübernahme /
  • Kraftfahrzeug /
  • Kraftfahrzeugausstattung /
  • Krankentransport /
  • Krankenversicherung /
  • Notwendigkeit /
  • schwenkbarer Autositz /
  • Sozialgerichtsbarkeit /
  • Spina bifida /
  • Urteil


Informationsstand: 09.03.2012