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Angaben zum Urteil

Pflicht der Krankenkasse zum vollständigen Ausgleich der Hörschädigung bei der Versorgung des Versicherten mit einem Hörgerät

Gericht:

LSG Berlin-Brandenburg 1. Senat


Aktenzeichen:

L 1 KR 431/16


Urteil vom:

13.12.2018


Grundlage:

SGB V § 13 Abs. 3 / SGB V § 2 Abs. 1 S. 1 / SGB V § 33 / SGB IX § 15



Tenor:

Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 27. Juli 2016 sowie der Bescheid der Beklagten vom 30. November 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Mai 2013 und des Teilanerkenntnisses vom 27. Juli 2016 geändert. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin weitere 2.291,13 EUR zu zahlen.

Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Rechtszügen zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über eine Kostenerstattung für Hörgeräte.

Die 1954 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert. Ihre behandelnde HNO-Ärztin Dr. H verordnete ihr am 16. Juni 2012 wegen Perzeptionsschwierigkeit beiderseits eine Hörhilfe. Nach dem Anpassungsgericht der Firma K Hörgeräte vom 5. Oktober 2012 wurde ihr angepasst das Hörgerät KINDalera 7 EX WL - sc beiderseits. Der Preis für die gewählte Versorgung betrage 3.815,74 EUR, der von den Krankenkassen übernommene Festbetrag 738,30 EUR.

Am 24. Oktober 2012 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme von über dem Festbetrag liegenden Kosten für Hörgeräteversorgung. Sie habe verschiedene Hörgeräte getestet. Mit den so genannten Festbetragshörgeräten habe kein Ausgleich der Hörbehinderung erreicht werden können. Mit zuzahlungsfreien Hörgeräten sei ihr die Teilnahme an einer Unterhaltung nur in einer ruhigen Umgebung möglich. Das ausgewählte Hörsystem sei mit einer Störgeräusch- und Rückkopplungsunterdrückung ausgestattet, so dass Sprache in geräuschvoller Umgebung besser verstanden werden könne.

Die Beklagte legte den Vorgang dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vor. Dieser befand am 6. November 2012, dass die Klägerin nicht zu den Personen mit an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit gehöre. Die vorliegenden Messergebnisse bestätigten die Eignung des ausgewählten Hörgerätes, würden jedoch nicht belegen, dass die Klägerin zwingend mit ihm versorgt werden müsste.

Durch Bescheid vom 30. November 2012 bezog sich die Beklagten auf das Gutachten des MDK und erklärte die Übernahme der Kosten in Höhe des Festbetrags. Die Klägerin legte Widerspruch ein und machte geltend, dass die zum Festbetrag erhältlichen Hörgeräte nicht für den angemessenen Ausgleich der bei ihr vorliegenden Behinderung ausreichen würden. Die Festbetragsregelung würde die technische Innovation ignorieren, obwohl sie den Behinderungsausgleich verbessere.

Nach nochmaliger Befragung des MDK wies die Beklagte den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 22. Mai 2013 zurück. Die eingereichten Unterlagen brächten zum Ausdruck, dass die Firma K selbst nicht davon ausgegangen sei, dass die Beklagte sich über den Festbetrag hinaus an den Kosten der Versorgung zu beteiligen habe. Nach der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urt. v. 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R) sei allein für den Personenkreis der an Taubheit grenzenden Schwerhörigen eine festbetragsübergreifende Versorgung notwendig. Der Auffassung der Klägerin, dass ihr subjektives Hörempfinden mit dem jeweiligen Hörgerät maßgeblich sei, könne nicht gefolgt werden. Es sei allein Sache des Hörgeräteakustikers zu entscheiden, welche Hörgeräte er zum Festbetrag abgebe. Nach dem für die Länder Berlin und Brandenburg maßgebenden Versorgungsvertrag seien die Hörgeräteakustiker jedoch verpflichtet, zumindest eine geeignete Hörgeräteversorgung den Versicherten zuzahlungsfrei anzubieten.

Mit der am 7. Juni 2013 bei dem Sozialgericht Cottbus eingegangenen Klage begehrt die Klägerin die Verurteilung der Beklagten zur vollen Kostenerstattung. Sie legte eine Rechnung der Firma K vom 10. Mai 2013 vor, wonach sie am 3. Mai 2013 zwei Hörgeräte ReSound Alera 7 AL761-DRW für 2.985,72 EUR gekauft hat. Im Auftrag des Sozialgerichts hat der Hörgeräte-Akustik-Meister R E, öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger der Handwerkskammer Berlin, am 19. Februar 2016 ein Gutachten zur Hörgeräteversorgung der Klägerin erstattet. Danach liegt eine leicht- bis hochgradige Schwerhörigkeit, aber keine an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit vor. Die zum Zeitpunkt der Versorgung üblichen Festbetragsgeräte seien nicht geeignet gewesen, der Klägerin eine problemlose Kommunikation in ihrem Arbeitsumfeld als Leiterin einer KFZ-Prüfstelle zu ermöglichen. Dafür sei ein Gerät erforderlich, dass mit dem Angeschafften vergleichbar wäre. Ein Ausgleich der Behinderung sei mit den damaligen Vertragsgeräten nicht möglich gewesen. Die neuen Versorgungsverträge seien erst im November 2013 gekommen. Mit Schreiben vom 27. Juli 2016 hat die Beklagte auf Anregung des Gerichts ein Teilanerkenntnis über 674,59 EUR abgegeben. Dieser Betrag entspricht der Differenz zwischen der an die Klägerin gewährten Leistung und dem ab 1. November 2013 geltenden Festbetrag.

Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom 27. Juli 2016 abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide in der Fassung des Teilanerkenntnisses vom 27. Juli 2016 seien nicht rechtswidrig. Ein Erstattungsanspruch in voller Höhe bestehe schon deswegen nicht, weil es keinen krankenversicherungsrechtlichen Anspruch auf Versorgung mit den gewählten Hörgeräten gebe. Der Versorgungsanspruch gegen die Krankenkasse sei durch das Wirtschaftlichkeitsgebot begrenzt. Eine kostenaufwändige Versorgung sei nur dann in den Versorgungsauftrag der GKV eingeschlossen, wenn sie einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber der kostengünstigeren Alternative biete. Auf der Grundlage des schlüssigen Sachverständigengutachtens von R E sei die Kammer davon überzeugt, dass die Klägerin ausreichend mit Hörgeräten hätte versorgt werden können, die zu dem damaligen Festbetrag zuzüglich des Betrags aus dem ausgesprochenen Teilanerkenntnis hätten erworben werden können. Die von der Klägerin selbst beschafften Hörgeräte seien mit 17 Kanälen ausgestattet, wohingegen nach dem Gerichtsgutachten lediglich sechs Kanäle erforderlich seien. Zudem sei zweifelhaft, ob andere Geräte nicht geeigneter gewesen wären, da die Klägerin laut Gutachten mit dem gewünschten Hörgerät lediglich ein Sprachverstehen von 85 % erreicht hätte, mit den vergleichend angepassten Hörgeräten aber ein Sprachverstehen von 75 - 95 %. Soweit die Klägerin meine, dass es nicht ihre Aufgabe sei, die Qualität und den Abgabepreis der ihr von der Firma K angebotenen Hörgeräte zu prüfen, das Testen weiterer Hörgeräte unzumutbar sei und es unzumutbar wäre, einen zwar preisgünstigeren aber weiter entfernt Akustiker aufsuchen zu müssen, verkenne sie den Zweck der Festbetragsregelung. Auch nach dem Recht der Rentenversicherung bestehe kein Anspruch auf die noch begehrte Zahlung. Denn mit dem nunmehr anerkannten Betrag sei die Klägerin auch in ihrem beruflichen Umfeld gut versorgt. Das ergebe sich ebenso aus dem gerichtlich eingeholten Gutachten. Der Sachverständige habe auch die beruflichen Anforderungen an das Hörvermögen der Klägerin berücksichtigt.

Gegen das ihr am 19. August 2016 zugestellte Urteil richtet sich die am 7. September 2016 bei dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg eingegangene Berufung der Klägerin. Die Klägerin hält sich mit den vorhandenen Geräten nicht für überversorgt. Sie höre nicht besser als ein Normalhörender. Auch sei der Gebrauchsvorteil wesentlich, den sie sich selbst beschafft habe. Der Festbetrag begrenze die Leistungspflicht der Beklagten dann nicht, wenn er - wie hier - für die Versorgung im konkreten Einzelfall nicht ausreiche. Das Sozialgericht hätte berücksichtigen müssen, dass der vor dem 1. November 2013 geltende Festbetrag für ihre - der Klägerin - Versorgung nicht ausreichte und dass sie zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung keine Anhaltspunkte dafür hatte, dass die Anpassung unsachgemäß erfolge und ihr überteuerte Geräte verkauft würden. Es seien die tatsächlich entstandenen Kosten zu erstatten, das Verschaffungsrisiko dürfe nicht auf die Versicherten verlagert werden. Vielmehr habe die Krankenkasse es hinzunehmen, wenn der Versicherte seinen Bedarf mit unwirtschaftlichen Mitteln decke, solange das für ihn nicht offensichtlich gewesen sei (Hinweis auf BSG v. 7. Oktober 2010 - B 3 KR 5/10 R). Der eigentliche Zweck der Festbetragsregelung sei nicht erreicht worden. Der Festbetrag werde von den Versicherten fälschlicherweise als Zuschuss verstanden. Das sei nicht auf mangelnde Mitwirkung der Versicherten, sondern auf ein seit langem bestehendes Systemversagen zurückzuführen. Die Unaufklärbarkeit, ob andere Geräte möglicherweise geeigneter seien, könne nicht zu ihren - der Klägerin - Lasten gehen (Hinweis auf Hessisches LSG v. 25. Juli 2014 - L 8 KR 352/11). Zu Unrecht meine die Beklagte, dass Hörgeräteversorgungen zum Festbetrag erhältlich gewesen wären, die mit der streitgegenständlichen Versorgung gleichwertig seien. Sie - die Klägerin - habe ihre Mitwirkungspflicht vollständig erfüllt. Deshalb wäre die Beklagte verpflichtet gewesen, sie bei der Suche nach einem geeigneten eigenanteilsfreien Gerät zu unterstützen. Aus der Sachleistungsverantwortung ergebe sich, dass die Beklagte sich nicht nachträglich darauf berufen könne, eine gleichwertige Versorgung mit einem anderen Hörgerät wäre möglich gewesen (Hinweis auf LSG Baden-Württemberg v. 15. November 2012 - L 4 KR 85/12).


Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 27. Juli 2016 sowie den Bescheid der Beklagten vom 30. November 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Mai 2013 und des Teilanerkenntnisses vom 27. Juli 2016 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 2.291,13 EUR zu zahlen.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend. Festbeträge würden die Leistungspflicht der Krankenkassen und die Versorgungsansprüche der Versicherten begrenzen. Eine festbetragsüberschreitende Versorgung könne nur bei Vorliegen einer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit erfolgen. Eine solche habe bei der Klägerin nicht vorgelegen. Das Teilanerkenntnis sei abgegeben worden, weil der Gutachter festgestellt habe, dass erst die ab dem 1. November 2013 geltenden Festbeträge eine zweckmäßige Versorgung zugelassen hätten. Die Klägerin habe auch ausreichend Zeit gehabt, Preise zu vergleichen und alternative Geräte zu testen. Nach der Kostenzusage vom 4. Dezember 2012 habe sie sich erst am 3. Mai 2013 zum Kauf entschlossen. Auch die Tatsache, dass der Antrag auf Kostenübernahme von der Hörbehindertenberatung Lübbenau gestellt worden sei belege, dass die Klägerin ausreichend informiert gewesen sei. Die Klägerin habe bereits mit einem damaligen Festbetragsgerät, dem KINDharmony HM, ein Sprachverstehen von 90 % erreicht.

Der Senat hat bei dem bereits vom Sozialgericht beauftragten Gutachter eine ergänzende Stellungnahme dazu eingeholt, ob es im Mai 2013 Hörgeräte auf dem Markt gab, die zu einem Preis in Höhe der erst ab November 2013 geltenden neuen Festbetrag abgegeben worden sind und für die Versorgung der Klägerin ausgereicht hätten. Das hat der Gutachter in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 31 Mai 2017 bestätigt.

Für die weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Cottbus, Urteil vom 27.07.2016 - S 37 KR 72/13



Quelle:

Justizportal Berlin-Brandenburg


Referenznummer:

R/R8140


Weitere Informationen

Themen:
  • Festbeträge / Zuzahlung /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für die Kommunikation /
  • Hilfsmittel für hörbehinderte Menschen /
  • Leistungspflicht der Krankenkassen

Schlagworte:
  • Eigenanteil /
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  • Krankenversicherung /
  • Leistungspflicht /
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  • Sozialgerichtsbarkeit /
  • unmittelbarer Behinderungsausgleich /
  • Urteil


Informationsstand: 11.07.2019

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