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Angaben zum Urteil

Anspruch auf eine den Bedürfnissen entsprechende Versorgung mit höherwertigen Hörgeräten durch die Krankenkasse

Gericht:

SG Augsburg 6. Kammer


Aktenzeichen:

S 6 KR 478/14


Urteil vom:

15.12.2015



Tenor:

I. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 17. Juli 2014 in Fassung des Widerspruchsbescheids vom 30. September 2014 verurteilt, den Kläger mit dem Hörgerät Siemens Nitro 3 micon, zweier Komfort-Otoplastiken HdO sowie mit dem Zubehör miniTek und Transmitter zu versorgen.

II. Die Beklagte hat dem Kläger seine notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist ein Anspruch des Klägers auf eine Hörgeräteversorgung über den Festbetrag hinaus streitig (Versorgung mit dem Hörgerät Siemens Nitro 3 micon, zwei Komfort-Otoplastiken HdO sowie Zubehör miniTek & Transmitter).

Der am 1981 geborene Kläger ist Mitglied der Beklagten. Er arbeitet beim H. A-Stadt im Bereich Organisation und Haushalt. Bei ihm liegt beidseitige Taubheit mit Hörresten vor.

Mit Schreiben vom 27.06.2014 beantragte er die Kostenübernahme für eine Hörgeräteversorgung über den Festbetrag hinaus. Hierzu holte die Beklagte eine Stellungnahme des MDK vom 11.07.2014 ein.

Mit Bescheid vom 17.07.2014 lehnte die Beklagte hierauf den Antrag ab. Wie aus den Unterlagen des Hörgeräteakustikers hervorgehe, habe keine vergleichbare Anpassung von Festbetragsgeräten stattgefunden. Es seien nur nichtaufzahlungsfreie Geräte aufgelistet worden. Eine Versorgung mit Geräten zu Festbeträgen sei nicht ernsthaft in Erwägung gezogen worden. Dagegen richtet sich der Widerspruch des Klägers vom 05.08.2014 unter Vorlage eines 'Tagebuches', nach dem er auch Geräte zum Festbetrag getestet habe.

Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 30.09.2014 zurück.

Hiergegen hat der Bevollmächtigte am 20.11.2014 Klage zum Sozialgericht Augsburg erhoben. Zur Klagebegründung hat er vorgetragen, dass der Kläger im Vorfeld von seinem Hörgeräteakustiker sowohl Hörgeräte zum Test erhalten habe, die zuzahlungsfrei seien, als auch solche mit Zuzahlung. Der Kläger habe von der Firma D., S. und dem Hörgerätezentrum B. Geräte zum Testen zur Verfügung gestellt erhalten. Dies betreffe die Geräte Siemens Intuis SP Dir, Siemens Nitro 301 SP mit miniTek, Oticon Sumo DM, Siemens Nitro 301 SP ohne miniTek, Phonak Naida S I UP, Phonak Naida Q50 UP, Widex Super 220 VS S2 ex, GN Resound Magna sowie das Siemens Nitro 3 mit miniTek. Als deutlich bestes Hörgerät habe sich dabei das Siemens Nitro 3 mit miniTek herausgestellt. Dies könne anhand der geringeren Höranstrengung und dem klaren Sprachbild begründet werden. Die Aussprache des Klägers habe an Deutlichkeit stark zugenommen, was durch die Hörbarkeit von wichtigen Phänomenen durch Frequenzkompression erst möglich geworden sei. Die Frequenzkompression sei ein besonderes Merkmal des beantragten Hörgerätes, das die Vergleichsgeräte nicht aufweisten. Aufgrund der Frequenzkompression könne der Kläger nun deutlich besser am Straßenverkehr teilnehmen, da er unter Verwendung des Siemens Nitro 3 mit miniTek z.B. Sirenentöne und akustische Signale anderer Verkehrsteilnehmer wahrnehmen und darauf reagieren könne. Auch Zugdurchsagen könne er damit leichter verstehen, was für ihn wichtig sei, da er täglich mit dem Zug unterwegs sei. Im beruflichen Alltag, speziell bei Besprechungen und Parteiverkehr, ermüde der Kläger deutlich weniger stark. Durch eine zusätzliche Fernbedienung (Siemens miniTek), die Bluetooth-Geräte per Streaming mit den Hörsystemen verbinden könne, sei es ihm zum ersten Mal möglich zu telefonieren. Bisher sei er auf Fax- und E-Mail-Kommunikation angewiesen gewesen. Auch dies sei für seinen Alltag von großer Bedeutung.

Hierauf hat die Beklagte mit Schreiben vom 23.01.2015 erwidert, dass auf Basis der vorliegenden Unterlagen festgestellt werden müsse, dass die Aufzeichnungen des Klägers rein subjektiver Art seien. Bedauerlicherweise fänden sich in den Anpassungsberichten des Hörzentrums B. keinerlei objektive Aussagen bezüglich aufzahlungsfreier Hörgeräte. Damit sei zumindest anhand objektiver Messergebnisse nicht nachprüfbar, ob die aufzahlungspflichtigen Hörgeräte tatsächlich einen derart immensen Zusatznutzen bzw. eine überaus deutliche Verbesserung des Hörvermögens bewirkten als etwaige aufzahlungsfreie Hörgeräte. Vielmehr weise das Hörzentrum B. im Schreiben vom 04.07.2014 darauf hin, dass der Kläger verschiedene Hörlösungen, u.a. auch zwei hochwertige Basislösungen erhalten habe. Mit diesen seien annähernd gleiche Ergebnisse erzielt worden, wie mit dem vom Kläger begehrten Gerät Siemens Nitro 3 mi. Unter Berücksichtigung der fehlenden objektiven Messergebnisse sowie der Aussagen des Hörzentrums B. bestünden keine substantiellen Gründe, welche eine die den Festbetrag übersteigende Kostenübernahme rechtfertigen könnten.

Die Beigeladene hat mit Schreiben vom 31.07.2015 zu der Klage ebenfalls Stellung genommen und ausgeführt, dass die Bedürfnisse, die der Kläger als mit den anderen Hörgeräten als nur unzureichend erfüllbar bzw. sogar schlechter als mit seinen alten Hörgeräten bezeichnet habe, nämlich die Wahrnehmung von Signalen im Straßenverkehr, Zugdurchsagen, Kommunikation mit anderen Personen auch bei Störgeräuschen, Telekommunikation, Grundbedürfnisse seien, die durch eine Hilfsmittelversorgung der Krankenkasse sichergestellt sein müssten; dies gelte insbesondere auch für das Fördern von Telefongesprächen. Der Kläger habe am 20.05.2015 bei der Deutschen Rentenversicherung Schwaben einen Antrag auf Hörgeräteversorgung gestellt. Dieser Antrag sei mit Schreiben vom 02.06.2015 an die Beklagte weitergeleitet worden, da kein berufsspezifischer Mehraufwand bestehe.

Zur weiteren Sachverhaltsaufklärung hat das Sozialgericht einen Befundbericht des behandelnden HNO-Arztes Dr. D. vom 15.06.2015 eingeholt und anschließend Beweis erhoben durch ein HNO-ärztliches Sachverständigengutachten von Frau Prof. Dr. E. vom 30.09.2015. In diesem hat die Sachverständige ausgeführt, dass nicht nur nach den Angaben des Klägers in der Anamnese und beim Fragebogen Oldenburger Inventar, sondern auch nach allen Untersuchungsergebnissen die Verständlichkeit ohne Störschall am besten mit dem Nitro-Gerät erzielt worden sei. Obwohl eine Taubheit beidseits vorliege, würden die wenigen Hörreste sehr gut genutzt. Der Kläger erkenne in ruhiger Umgebung mit Kombination Mehrsilber, besonders Zahlen, und erkenne den Rhythmus der Sprache. Die Anamnese sei in einem ruhigen Raum problemlos möglich gewesen, da der Kläger gut vom Mund ablesen könne und gewohnt sei sich zu konzentrieren, allerdings nur, wenn sich der Sprechende ihm zugewandt habe und - wie bei Schwerhörigen üblich - klar und deutlich gesprochen werde. Der Kläger habe in der Anamnese angegeben, dass er Sprache im Störgeräusch mit keinem Gerät verstehen könne. Das Nitro habe jedoch den Vorteil, dass er erkennen könne, aus welcher Richtung er angesprochen werde, er sich dann dem Betroffenen zuwenden und ihn mit Ablesen vom Mund und mit Höranstrengung verstehen könne. Grundsätzlich sei die Versorgung einer Taubheit, selbst mit Hörresten, oder einer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit mit Hörgeräten nicht Erfolg versprechend, um eine möglichst weitgehende Angleichung an das Hörvermögen von Hörgesunden zu erzielen. Dies sei nur mit einem beidohrigen Cochlea-Implantat mit Hörtraining möglich. Die plausiblen Angaben des Klägers, der zwei Jahre lang bei drei Hörgeräteakustikern verschiedene Hörgeräte getestet und jahrelange Erfahrung mit Hörgeräten habe, sowie die Untersuchungsergebnisse hätten gezeigt, dass die Hörgeräte der Firma Phonak vom Typ Naida S I UP und der Firma ReSound vom Typ Magna, die nach WHO 4 für Taubheit mit Hörresten geeignet seien, zu einem deutlich schlechteren Hörergebnis geführt hätten als das zehn Jahre alte Hörgerät der Firma Oticon vom Typ Sumo und das Siemens Hörgerät Nitro 3 micon. Dies betreffe nicht nur das schlechtere Sprachverstehen in Ruhe bei der Sprachabstandsmessung und im freien Schallfeld, sondern auch das schlechtere Richtungshören. Nur bei einem guten Richtungshören wisse der Kläger, aus welcher Richtung und von wem er angesprochen werde, wenn mehrere Personen im Raum und Nebengeräusche vorhanden seien. Obwohl das Nitro 3 mi kein Highend-Gerät sei wie z.B. das Nitro 7, verfüge es über die micon best sound Technologie, die, wie die Untersuchungsergebnisse beim Kläger gezeigt hätten, eine deutlich bessere Angleichung an das Hörvermögen von Hörgesunden ermögliche, verglichen mit den zuzahlungsfreien Hörgeräten. Die micon-Technik beinhalte eine Frequenzkompression, Signale aus dem höheren Frequenzbereich, die der Kläger, wie dem Audiogramm zu entnehmen sei, nicht wahrnehme, würden in einem tieferen Bereich komprimiert und somit hörbar gemacht. Besonders hervorzuheben sei des weiteren die gute Richtwirkung, besonders im Störgeräusch durch direktionale Sprachanhebung, SpeechFocus und automatische Situationserkennung. Ein weiterer Grund, warum die Geräte Naida und Magna nicht ausreichend seien, sei die fehlende Ankoppelung über Bluetooth. Hinsichtlich der Komfort-Otoplastik hat die Sachverständige festgestellt, dass es sich tatsächlich hierbei um eine Otoplastik handelt, die speziell für ein starkes Hörgerät angefertigt werde und auch nötig sei, damit es einerseits nicht zu einer Rückkoppelung komme, andererseits nicht zu Druckstellen im Gehörgang oder zu Kaugeräuschen führe. Auch sei das Hörvermögen des Klägers so schlecht, dass er auch mit einem guten Hörgerät nicht fernsehen, Radio hören oder telefonieren könne. Mit dem so genannte miniTek würden Audioquellen wie Fernseher, Radio und Telefon mit dem Hörsystem drahtlos verbunden, allerdings, wie oben erläutert, nicht mit allen Hörsystemen, insbesondere nicht mit den zuzahlungsfreien, da der Kläger ohne entsprechendes Hilfsmittel die Audioquellen ohne eine Verbindung über miniTek nicht nutzen könne, obwohl sie zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehörten, sei eine entsprechende Ankoppelung erforderlich.

Zu dem Gutachten hat sich die Beklagte mit Schreiben vom 28.10.2015 geäußert und vorgetragen, dass den Ausführungen der Sachverständigen zu entnehmen sei, dass ganz offensichtlich mit keinem zum Festbetrag verfügbaren Hörgerät ausreichende Ergebnisse zu erzielen seien. Daneben stelle die Gutachterin grundsätzlich in Frage, ob bei einer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit eine Versorgung mit Hörgeräten überhaupt Erfolg versprechend sei. Diese Fragestellung könne jedoch dahingestellt bleiben, da der Kläger zumindest nach subjektiver Wahrnehmung eine Verbesserung mit dem Hörgerät Siemens Nitro 3 festzustellen scheine.

In der mündlichen Verhandlung vom 15.12.2015 beantragt die Bevollmächtigte des Klägers, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 17.07.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30.09.2014 zu verurteilen, den Kläger mit den beiden Hörgeräten Siemens Nitro 3 micon zu versorgen sowie mit zwei Komfort- Otoplastiken HdO mit Ausführung beidseits in weichem Material sowie dem Zubehör miniTek & Transmitter.

Der Bevollmächtigte der Beklagten beantragt, die Klage abzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird im Übrigen auf die beigezogene Verwaltungsakte und Gerichtsakte Bezug genommen.

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R7013


Weitere Informationen

Themen:
  • Festbeträge / Zuzahlung /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für gehörlose Menschen /
  • Information, Kommunikation /
  • Leistungspflicht der Krankenkassen

Schlagworte:
  • Festbetrag /
  • gesetzliche Krankenversicherung /
  • Hilfsmittel /
  • Hörbehinderung /
  • Hörgerät /
  • Hörgeräteversorgung /
  • Hörhilfe /
  • Information /
  • Kommunikation /
  • Kostenübernahme /
  • Optimalversorgung /
  • Schwerhörigkeit /
  • Sozialgerichtsbarkeit /
  • Urteil /
  • Versorgung /
  • Zuzahlung


Informationsstand: 25.11.2016

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