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Angaben zum Urteil

Kostenübernahme für ein Gerät zur kontinuierlichen Glukosemessung mittels Glukosesensor nebst Zubehör (CGM - Real-Time-Messgerät zur Therapiesteuerung)

Gericht:

SG Stuttgart


Aktenzeichen:

S 23 KR 6965/11


Urteil vom:

13.11.2013



Tenor:

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 23. Mai 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. November 2011 verpflichtet, die Kosten für eine kontinuierliche Glukosemessung mittels Glukosensor nebst sämtlichen Zubehörteilen zu übernehmen.

Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt die Kostenübernahme für ein Gerät zur kontinuierlichen Glukosemessung mittels Glukosesensor nebst Zubehör (CGM - Real-Time-Messgerät zur Therapiesteuerung).

Der am 07. Januar 1996 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert und leidet unter Diabetes mellitus Typ 1. Mit ärztlicher Verordnung vom 06, Mai 2011 beantragte er bei der Beklagten die Versorgung mit dem Real-Time-Messgerät MiniMed Paradigm zur kontinuierlichen Glukosemessung, das Gerät verfügt über einen Sensor, welcher die Glukosekonzentration in der Zwischenzellflüssigkeit des Unterhautfettgewebes bestimmt. Der Glukosespiegel wird alle zehn Sekunden ermittelt und alle fünf Minuten als Durchschnittswert angezeigt. Die entsprechenden Messwerte werden an die Insulinpumpe übermittelt. Dort kann die Entwicklung (der Trend) der Glukosekonzentration abgelesen werden. Außerdem kann das Gerät vor Über- oder Unterzuckerung warnen und verfügt über eine zuschaltbare Hypo-Abschaltung. Diese Option ermöglicht eine automatische Unterbrechung der Insulinabgabe bei stark abgefallenen Sensorglukosewert für zwei Stunden sowie eine automatische Fortsetzung der Insulinabgabe nach zwei Stunden, wenn der Anwender nicht vorher eingreift. Der Sensor kann bis zu sechs Tagen getragen werden. Das Gerät soll nach den Internetangaben des Herstellers die mittels herkömmlicher Blutzuckermessgeräte bestimmten Informationen zum Blutzuckerspiegel ergänzen, jedoch nicht ersetzen. Die empfohlene Anzahl von Blutzuckermessungen soll weiterhin durchgeführt werden. Das Gerät wird mindestens einmal in zwölf Stunden mittels einer herkömmlichen Blutzuckermessung kalibriert.

Mit Bescheid vom 23. Mai 2011 lehnte die Beklagte den Antrag ab und verwies darauf, dass das begehrte Produkt keine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung sei. Eine Zulassung der Methode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (0-BA) liege nicht vor.

Der Kläger legte am 29. Mai 2011 Widerspruch ein. Durch die kontinuierliche Glukosemessung sei es möglich, die Schwankungen des Blutzuckerspiegels auf ein Minimum zu reduzieren. Die Gefahr einer Unterzuckerung sei durch die ständige Überwachung und Alarmierung sowie Abschaltung der Insulinzufuhr drastisch reduziert. Ferner seien die Gefahren von Folgeerkrankungen durch die stabileren Blutzuckerwerte stark minimiert. Aufgrund der besseren Auswertemöglichkeit könne auch der Arzt viel besser auf die Probleme eingehen und den Blutzuckerverlauf gut auswerten. Ebenso finde eine Schonung der Fingerkuppen statt.

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), welcher in seiner Stellungnahme vom 22. Juni 2011 zu dem Ergebnis kam, dass sich der G-BA bisher noch nicht mit dieser diagnostischen Methode beschäftigt habe, womit die ambulante Versorgung weiterhin als nicht zugelassen gelte. Mit Widerspruchsbescheid vom 25. November 2011 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die Abrechnung einer nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode grundsätzlich ausgeschlossen sei, solange sich der G-BA nicht zur Notwendigkeit und zum therapeutischen Nutzen der Methode geäußert habe. Gehöre eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode nicht zum Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung, so gelte dies auch für die zur Durchführung dieser Behandlung eingesetzten Hilfsmittel, hier Glukosesensor.

Der Kläger hat am 12. Dezember 2011 Klage zum Sozialgericht Stuttgart erhoben.

Der Kläger trägt vor, dass es sich bei dem begehrten Gerät um ein reines Messgerät handele. Es werde nur dauerhaft der Blutzuckerwert bestimmt. Einzig die Art der Messung sei eine andere. Insofern sei die kontinuierliche Glukosemessung keine neue Behandlungsmethode.


Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 23. Mai 2011 in Gestalt Widerspruchsbescheides vom 25. November 2011 zu verpflichten, die Kosten für eine kontinuierliche Glukosemessung mittels Glukosesensor nebst sämtlichen Zubehörteilen zu bewilligen.


Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Beklagte meint, dass der Glukosensor als Hilfsmittel untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode verbunden sei.

Mit Beschluss vom 24. November 2011 hat der G-BA das Beratungsverfahren zur Bewertung der kontinuierlichen Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten zur Therapiesteuerung bei Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus eingeleitet.

Das Gericht hat Beweis erhoben und den behandelnden Arzt Dr.XX schriftlich als sachverständigen Zeugen vernommen. Dr. XX teilte am 04, Oktober 2013 mit, dass der Kläger seit April 2007 mit der Insulinpumpentherapie behandelt werde. Der HbA1c-Wert des Klägers habe in den letzten zwei Jahren zwischen 7.5 % bis 10,2 % gelegen. Insofern sei es bei dem Kläger immer wieder zu einer deutlichen Verschlechterung seiner Stoffwechseleinstellung, hauptsächlich bedingt durch seine ausgeprägten Blutzuckerschwankungen (Glukosevariabilität) gekommen. Von einer guten Stoffwechseleinstellung spreche man bei HbA1c-Werten von (7,5%. Aufgrund seiner starken Blutzuckerschwankungen habe der Kläger immer wieder Hypoglykämien, auch nachts. Von einer Hypoglykämie spreche man bei Jugendlichen bei einem Blutzuckerwert von (80 mg%. Bei einer schweren Unterzuckerung sei der Blutzuckerspiegel so niedrig, dass er individuell zur Bewusstseinseinschränkung oder zum Bewusstseinsverlust führe. Erfreulicherweise sei es beim Kläger bisher noch nicht zu einer schwersten Hypoglykämie, welche nur mittels Fremdhilfe zu beheben sei, gekommen. Von der großen DCCT-Studie wisse man jedoch, dass eine Verbesserung der Stoffwechseleinstellung zu einer deutlichen Zunahme von Hypoglykämien führe, vor allem bei ausgeprägten Blutzuckerschwankungen. Die Hypoglykämiewahrnehmung des Klägers sei noch akzeptabel, aber durch die anhaltenden Blutzuckerschwankungen der letzten zwei Jahre nicht mehr so zuverlässig. Dieses 'Nachlassen' der Hypoglykämiewahrnehmung aufgrund von ausgeprägter Glukosevariablität sei gut bekannt und könne zu einer Zunahme von Hypoglykämen führen.

Mit Schriftsatz vom 11. Oktober 2013 übersandte der Kläger einen Bericht seines Augenarztes Dr.XXX vom 07. Oktober 2013. Dieser stellte beim Kläger eine beginnende milde nichtproliferative diabetische Retinopathie fest. Bei anamnestisch guter Stoffwechseleinstellung seien seines Erachtens momentan keine therapeutischen Konsequenzen notwendig.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichts- sowie Verwaltungsakte Bezug genommen.

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

diabetes & recht


Referenznummer:

R/R6624


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittelversorgung /
  • Krankenversicherung /
  • Leistungspflicht der Krankenkassen /
  • Leistungsträger /
  • Medizin, Therapie, Training /
  • Messgeräte für Körperwerte

Schlagworte:
  • Behandlungsmethode /
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  • Urteil


Informationsstand: 18.01.2016

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