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Angaben zum Urteil

Übernahme der den Festbetrag übersteigenden Kosten für ein Hörgerät - zuständiger Leistungsträger - Krankenversicherung - Rentenversicherung

Gericht:

LSG Berlin-Brandenburg 33. Senat


Aktenzeichen:

L 33 R 550/12


Urteil vom:

20.11.2013



Tenor:

Das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 09. Mai 2012 wird mit der Maßgabe abgeändert, dass der Bescheid der Beklagten vom 14. Dezember 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. März 2008 aufgehoben wird.

Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Übernahme von Kosten für Hörgeräte streitig, soweit sie den Festbetrag der Krankenversicherung übersteigen.

Die 1947 geborene Klägerin ist bei der Beklagten rentenversichert und bei der Beigeladenen krankenversichert. Sie leidet an einer beiderseitigen mittelgradigen Innenohrschwerhörigkeit. Sie war bis zum 31. Dezember 2012 als Verwaltungsangestellte im Einwohnermeldeamt der Gemeinde K L beschäftigt. Mit dem Arbeitgeber bestand eine Vereinbarung über eine Altersteilzeitarbeit im Blockmodell, die Vollerwerbsphase endete zum 31. Dezember 2009.

Die behandelnde Vertragsärztin Dr. P verordnete der Klägerin am 30. November 2006 aufgrund der Diagnose 'mittelgradige Innenohrschwerhörigkeit beidseits' Hörhilfen beidseits. Die Beigeladene bewilligte der Klägerin am 31. Mai 2007 eine Kostenübernahme für ein mehrkanaliges Hörgerät beidseits i. H. e. Pauschale von insgesamt 1.224,00 Euro einschließlich einer Reparaturpauschale. Sofern die Klägerin eine höherwertige Hörgeräteversorgung wünsche, könne sie diese wählen, müsse jedoch die Mehrkosten hierfür tragen.

Am 23. Juli 2007 wurde die Klägerin vom Hörgeräteakustiker 'Hörgerätezentrum Haase & Partner' mit beidseitigen Hörhilfen des Typs 'Phonak micro Eleva 100' und beidseitiger Otoplastik versorgt. Am selben Tag gab die Klägerin folgende Versichertenerklärung zur Hörsystemversorgung ab: 'Erklärung zu Mehrkosten Ich bin über das qualitativ hochwertige Angebot einer aufzahlungsfreien Versorgung (ohne Aufzahlung, ausgenommen der gesetzlichen Zuzahlung) im Rahmen der Festbetragsregelung informiert worden. Mit einer von mir zu leistenden höheren Vergütung bei einem Hörsystem mit privatem Eigenanteil bin ich einverstanden. ( )'. Außerdem erklärte sie in der 'Empfangsbestätigung des Versicherten', die Bestandteil des 'Abschlussberichts zur Hörgeräteversorgung' vom 23. August 2007 war: 'Ich bin über das Angebot einer eigenanteilsfreien Versorgung (mit Ausnahme der gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlung) informiert worden. Ich habe mich für eine Versorgung MIT Eigenanteil entschieden. Ich habe kein eigenanteilsfreies Versorgungsangebot gewünscht. Mit der Zahlung der Mehrkosten für die von mir ausgewählten Hörgeräte und den damit verbundenen Folgekosten bin ich einverstanden.'

Mit Schreiben vom 04. September 2007 erstellte der Hörgeräteakustiker einen Kostenvoranschlag über den Eigenanteil gegenüber der Klägerin i. H. v. 2.803,00 Euro. Daraufhin beantragte die Klägerin bei der Beigeladenen einen Zuschuss zu den Kosten für die Anschaffung der Hörgeräte und trug zur Begründung vor, sie benötige die höherwertigen Geräte ausschließlich für ihre Tätigkeit im Einwohnermeldeamt (viele Kundenkontakte und sehr viele Telefonate). Diesen Antrag lehnte die Beigeladene mit Bescheid vom 14. September 2007 im Wesentlichen mit der Begründung ab, die Versorgung mit den angeschafften Hörgeräten sei aufgrund der Beschäftigung der Klägerin notwendig. Sie möge einen Antrag beim Rentenversicherungsträger stellen.

Die endgültige Rechnung vom 04. Oktober 2007 belief sich auf 3.995,80 Euro, der von der Klägerin zu zahlende Eigenanteil einschließlich der gesetzlichen Eigenleistung auf 2.803,00 Euro. Diesen Betrag hatte die Klägerin bereits am 28. September 2007 überwiesen.

Am 17. Oktober 2007 beantragte die Klägerin bei der Beklagten im Rahmen von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben die Gewährung eines Zuschusses für die Zahlung der Hörgeräte. Sie habe seit Ende 2006 mit einigen Unterbrechungen vier Hörgeräte getestet bei zwei Hörgeräteakustikern. Das im Kostenangebot angegebene Hörgerät habe sich als optimal erwiesen. Die Klägerin überreichte u. a. die Dokumentation zur Anpassung von Hörsystemen vom 27. August 2007, zwei weitere Kostenvoranschläge der Hörgeräteakustikerfirma 'Kind' vom 15. Dezember 2006 sowie einen 'Tätigkeitsnachweis' des Arbeitgebers vom 30. Oktober 2007.

Die Beklagte lehnte den Antrag nach Einholung einer beratungsärztlichen Stellungnahme mit Bescheid vom 14. Dezember 2007 ab, da die Versorgung mit höherwertigen Hörgeräten nicht berufsbedingt erforderlich sei. Ein spezielles Hörgerät sei im Berufsbild als 'Verwaltungsangestellte' nicht erforderlich. Auf den Widerspruch der Klägerin veranlasste die Beklagte eine weitere prüfärztliche Stellungnahme, wies den Widerspruch dann jedoch mit Widerspruchsbescheid vom 13. März 2008 zurück.

In dem dagegen gerichteten Klageverfahren vor dem Sozialgericht Potsdam (SG) hat die Klägerin u. a. eine betriebsärztliche Stellungnahme des Dr. M vom 13. März 2008 vorgelegt. Das Gericht hat eine Arbeitgeberauskunft vom 23. September 2008 sowie einen Befundbericht der behandelnden Hals-, Nasen-, Ohrenärztin Dr. P vom 19. September 2008 eingeholt.

Mit Schreiben vom 27. August 2008 hat die Klägerin bei der Beigeladenen einen Antrag auf Übernahme der vollständigen Kosten für die im September 2007 angeschafften Hörgeräte gestellt, den die Beigeladene mit Bescheid vom 09. September 2008 abgelehnt hat. Die Klägerin habe eine Erklärung abgegeben und unterschrieben, wonach sie kein eigenanteilfreies Versorgungsangebot gewünscht und sich für eine Versorgung mit Eigenanteil entschieden habe. Der Widerspruch hiergegen wurde mit Widerspruchsbescheid vom 15. Dezember 2008 zurückgewiesen. Die dagegen gerichtete Klage vor dem SG zu dem Aktenzeichen S 7 KR 12/09 hat die Klägerin am 30. Juli 2009 zurückgenommen.

Im hiesigen Verfahren hat das SG ein Gutachten des Dipl.-Ing. R R vom Deutschen Hörgeräte Institut vom 07. Oktober 2010 eingeholt, wonach nicht beantwortet werden könne, ob die aufgrund der Hörminderung eingetretenen Einschränkung auch durch andere als die gewählten Hörgeräte, die zum Festbetrag der Krankenversicherung angeboten werden, ausgeglichen werden können, da Messungen zu einer vergleichenden Anpassung entsprechender Geräte fehlten. Auf Nachfrage teilte das Hörgerätezentrum H und Partner unter dem 04. Februar 2011 mit, die Hörgeräte Bernafon Y111 und Siemens Phoenix 113 seien im Rahmen der Hörgeräteanpassung mittels Klangbeispielen angepasst worden. Die Klägerin habe sich gegen eine zuzahlungsfreie Hörgeräteversorgung entschieden aufgrund eines subjektiv unzureichenden akustischen Klangeindrucks, für sie unbefriedigende Trageeigenschaften sowie ästhetischer Gründe. Bedingt durch diesen persönlichen Entschluss seien keine weiteren Messungen zur Diskrimination und Validierung der Hörgeräteanpassung mit den besagten zuzahlungsfreien Geräten erfolgt. Mit Schreiben vom 11. Oktober 2011 wurde ergänzt, eine nachträgliche Messung der Diskrimination mit diesen Geräten sei nicht möglich, da sie nicht mehr hergestellt würden.

Das SG hat die Krankenkasse der Klägerin mit Beschluss vom 04. März 2011 beigeladen.

Das SG hat die auf Verurteilung der Beklagten, hilfsweise der Beigeladenen dahingehend, die Kosten für die Anschaffung der Hörgeräte Phonak micro Eleva 100 mit Otoplastik i. H. v. 2.803,00 Euro zu übernehmen, gerichtete Klage durch Urteil vom 09. Mai 2012 abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten gegenüber der Beklagten oder der Beigeladenen. Ein Anspruch gegenüber der Beklagten gemäß § 16 Sechstes Sozialgesetzbuch (SGB VI) i. V. m. § 33 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) als Sachleistung bestehe nicht, denn die Klägerin habe auch unter Berücksichtigung der Regelung des § 14 SGB IX keinen entsprechenden Antrag bei der Beklagten oder der Beigeladenen gestellt. Die Klägerin habe mit der Erklärung bei Aushändigung der Hörgeräte, sie werde die Kosten in Höhe des angefallenen Eigenanteils selbst tragen, ihren Antrag auf Versorgung gegenüber der Beigeladenen auf die mit Bescheid vom 31. Mai 2007 durch die Beigeladene gewährten Leistungen beschränkt. Die Voraussetzungen des § 46 Abs. 2 1. Halbsatz Erstes Sozialgesetzbuch (SGB I) seien erfüllt. Ein Kostenerstattungsanspruch stehe ihr gemäß § 15 Abs. 1 SGB IX weder gegenüber der Beklagten noch gegenüber der Beigeladenen zu, da die Versorgung mit Hörgeräten keine unaufschiebbare Leistung sei. Ein Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber der Beigeladenen ergebe sich auch nicht aus § 13 Abs. 3 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V).

Gegen das am 25. Juni 2012 zugestellte Urteil richtet sich die am 29. Juni 2012 bei dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) eingegangene Berufung der Klägerin. Die Versorgungsanzeige durch den Hörgeräteakustiker sei als Antrag auf Erstattung der Mehrkosten auszulegen. Ihre Erklärung, sie werde den Eigenanteil selbst tragen, sei nicht als Verzichtserklärung auszulegen. Aufgrund der Vertragsbeziehung zwischen der Beigeladenen und dem Hörgerätezentrum H zu ihrer Versorgung könne ein Verzicht auch nur gegenüber der Beigeladenen gelten. Eine Kostenerstattungspflicht anderer Leistungsträger sei damit nicht ausgeschlossen.


Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 09. Mai 2012 sowie den Bescheid der Beklagten vom 14. Dezember 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. März 2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die weiteren Kosten für die Anschaffung der Hörgeräte Phonak micro Eleva 100 mit Otoplastik in Höhe von insgesamt 2.803,00 Euro zu erstatten,

hilfsweise, das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 09. Mai 2012 sowie die Bescheide der Beigeladenen vom 31. Mai 2007 und 14. September 2007 aufzuheben und die beigeladene zu verurteilen, die weiteren Kosten für die Anschaffung der Hörgeräte Phonak micro Eleva 100 mit Otoplastik in Höhe von insgesamt 2.803,00 Euro zu erstatten.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.


Die Beigeladene beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beteiligten haben mit Schriftsätzen vom 20. August 2013, 21. August 2013 und 30. September 2013 ihr Einverständnis mit einer Entscheidung durch die Berichterstatterin anstelle des Senats gemäß § 155 Abs. 3, 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichts- und Beklagtenakten sowie Akte der Beigeladenen und der Gerichtsakte zu dem Aktenzeichen S 7 KR 12/09 verwiesen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Potsdam Urteil vom 09.05.2012 - S 16 R 429/08



Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R6288


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Informationsstand: 23.10.2014

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