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Angaben zum Urteil

Kostenerstattungsanspruch für eine Unterkieferprotrusionsschiene zur Behandlung eines obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndroms (OSAS) - Klaustrophobische Störung

Gericht:

SG Lübeck 3. Kammer


Aktenzeichen:

S 3 KR 982/08


Urteil vom:

19.05.2011



Tenor:

1. Der Bescheid der Beklagten vom 19.08.2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18.11.2008 wird aufgehoben.

2. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 1.001,15 EUR zu zahlen.

3. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte der Klägerin die Kosten für die Beschaffung einer Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) zu erstatten hat.

Die am 13.08.1937 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert. Bei ihr besteht ein leicht- bis mittelgradiges obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom (OSAS) mit Hypertonie sowie klaustrophobische Spannungen mit depressiven Episoden.

Am 04.08.2008 reichte die Klägerin einen Kostenvoranschlag des Zahnarztes, vom 28.07.2008 über die Behandlung des bei ihr bestehenden OSAS mit einer UPS mit Kosten in Höhe von 1.001,15 EUR ein. Mit Bescheid vom 19.08.2008 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für diese Behandlung ab. Sie führte zur Begründung aus, dass die beantragte Schiene kein anerkanntes Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung sei. Die sogenannten Esmarch-Orthesen seien aufgrund fehlender medizinischer Wirksamkeit aus dem Hilfsmittelverzeichnis ersatzlos gestrichen worden. Als Alternative sei eine Therapie mit einem CPAP-Gerät möglich.

Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch. Sie machte geltend, dass sie bei einer im Schlaflabor durchgeführten Therapie mit einem CPAP-Gerät Angstzustände und Panikattacken bekommen habe. Die Beklagte ließ daraufhin eine Stellungnahme durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vom 02.10.2008 fertigen. Mit Bescheid vom 18.11.2008 wies sie den Widerspruch zurück und führte zur Begründung im Wesentlichen aus: Die Voraussetzungen für die Gewährung eines Hilfsmittels nach § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) lägen nicht vor. Die Spitzenverbände der Krankenkassen sollen gemeinsam und einheitlich zur Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen, funktionsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln Qualitätsstandards entwickeln. Die Qualitätsstandards seien im Hilfsmittelverzeichnis zu veröffentlichen. Hilfsmittel könnten nur dann ins Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen werden, wenn der Hersteller die Funktionstauglichkeit und den therapeutischen Nutzen des Hilfsmittels sowie seine Qualität nachweise. Diese Voraussetzungen lägen für die TAP-Schienen nicht vor. Aus diesem Grund seien sie zum 01.01.2006 vom Medizinischen Dienst der Spitzenverbände aus dem Hilfsmittelverzeichnis gestrichen worden.

Im Januar 2009 wurde die Klägerin durch den Zahnarzt mit der in seinem Kostenvoranschlag aufgeführten UPS vom Typ TAP versorgt. Die Klägerin zahlte die Behandlungskosten in Höhe von insgesamt 1.001,15 EUR an den Behandler.

Gegen den Widerspruchsbescheid vom 18.11.2008 hat die Klägerin mit dem am 10.12.2008 beim Sozialgericht Lübeck eingegangenen Schriftsatz ihres Prozessbevollmächtigten Klage erhoben. Zur Begründung führt sie im Wesentlichen aus: Die Versorgung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene sei erforderlich, um das bei ihr bestehende Schlaf-Apnoe-Syndrom zu behandeln. Ohne diese Schiene sei ihr Schlaf in erheblicher Weise gestört. Eine Therapie mit einer CPAP-Maske sei nicht möglich, da sie unter Störungsgefühlen und einer nicht behebbaren Klaustrophobie leide. Ihre klaustrophobischen Störungen äußerten sich in massiven Panikattacken in abgeschlossenen Räumlichkeiten. Aus diesem Grund meide sie solche Räume, fahre nicht mit Fahrstühlen, vermeide Zugreisen und halte in ihrem Haus stets eine Tür offen. Hinzukomme, dass sie auch unter nächtlichem Zähneknirschen und infolge dessen an chronischen Verspannungen im Halswirbelsäulenbereich leide. Seitdem sie mit der Protrusionsschiene am 10.01.2009 versorgt worden sei, sei eine Besserung der Atemstörungen und des Schlafes festzustellen. Depressive Verstimmungen seien seitdem nicht mehr aufgetreten.


Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 19.08.2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18.11.2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 1.001.15 EUR zu zahlen.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist sie auf die angefochtenen Bescheide und führt ergänzend im Wesentlichen aus: Bei der beantragten Protrusionsschiene handele es sich nicht um ein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie sei nicht in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen worden. Die Protrusionsschiene diene nicht dazu, die natürlichen Funktionen eines nicht- oder nicht vollfunktionsfähigen Körperorgans zu ersetzen oder zu ergänzen, noch könne sie die Folgen eines regelwidrigen Körperzustandes in medizinischer Hinsicht bessern, beheben oder beseitigen. Im Übrigen habe der MDK festgestellt, dass die CPAP-Therapie wirksam sei, es bedürfe einer gewissen Eingewöhnung bezüglich dieser Therapie. Anfängliche Gewöhnungsschwierigkeiten könnten fast immer behoben werden.

Das Gericht hat ein Gutachten des Arztes für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (08.02.2011) nebst ergänzender Stellungnahme (15.04.2011) eingeholt. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Inhalt des Gutachtens und der ergänzenden Stellungnahme des Sachverständigen Bezug genommen.

Neben der Gerichtsakte haben der Kammer die den streitbefangenen Vorgang betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten (1 Bd.) vorgelegen. Diese Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R6268


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für die Atmung /
  • Medizin, Therapie, Training /
  • Selbst beschaffte Hilfsmittel

Schlagworte:
  • Angst /
  • Atmungsbehandlung /
  • Erstattungsanspruch /
  • gesetzliche Krankenversicherung /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittelverzeichnis /
  • Kostenerstattungsanspruch /
  • Kostenübernahme /
  • Krankenversicherung /
  • Notwendigkeit /
  • Rechtsstellung des Hilfsmittelverzeichnisses /
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  • Urteil /
  • Wirtschaftlichkeit /
  • Zweckmäßigkeit


Informationsstand: 07.08.2014

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