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Angaben zum Urteil

Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben - Erstattung der Kosten für ein Hörgerät - Rentenversicherung als Leistungsträger - Versorgungsanzeige des Akustikers bei der Krankenkasse - Zuständigkeitsklärung - Erstangegangener Rehabilitationsträger

Gericht:

LSG Hessen 2. Senat


Aktenzeichen:

L 2 R 308/11


Urteil vom:

25.09.2012


Grundlage:

SGB V § 33 Abs. 1 S. 1 / SGB VI § 16 / SGB IX § 14 / SGB IX § 15 / SGB IX § 33 Abs. 1



Tenor:

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 23. Mai 2011 wird zurückgewiesen.

II. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger die Kosten für zwei ausgewählte Hörhilfen zu erstatten.

Der 1962 geborene Kläger ist von Beruf Prüftechniker und beantragte im März 2008 bei der Beklagten die Übernahme von Kosten für zwei Hörhilfen. Während des Verfahrens legte er einen Kostenvoranschlag vom 19. Februar 2008 der Firma Hörgeräte XY., C-Stadt, vor, nach dem die gewählten Hörgeräte einschließlich Reparaturpauschale 3.475,80 EUR gekostet hätten. Als Zuschuss der Krankenversicherung wurde ein Betrag in Höhe von 1.212,80 EUR angegeben. Demzufolge machte der Kläger noch einen Betrag in Höhe von 2.283,00 EUR gegenüber der Beklagten geltend. Der Kläger trug vor, die Hörgeräte benötige er aus beruflichen Gründen. Als Grad der Behinderung seien ihm ein GdB von 70 und das Merkzeichen 'RF' zuerkannt worden. Er legte eine Auskunft seines Arbeitgebers, ZZ., C-Stadt, vom 31. März 2008 vor. Hierin wurde unter anderem ausgeführt, bei der Berufstätigkeit des Klägers sei die Notwendigkeit der Reaktion auf akustische Signale gegeben. Bei den Prüfungen von Wärmegeräten und umlaufenden Maschinen sei dies erforderlich. Außerdem sei am Arbeitsplatz die Kommunikation mit Vorgesetzten, Kollegen und Kunden erforderlich. Der Arbeitgeber beteilige sich nicht an den Kosten für das Hörgerät. Mit Bescheid vom 27. Mai 2008 lehnte die Beklagte die Übernahme für die Hörgeräte ab. Die Versorgung mit Hörgeräten sei grundsätzlich dem Leistungskatalog der Krankenversicherung zuzuordnen. Eine Kostenübernahme im Rahmen der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sei nur möglich, sofern dies ausschließlich berufsbedingt bzw. zur Berufsausübung notwendig sei. Der Kläger sei als Prüftechniker tätig. Nach den allgemeinen Tätigkeitsbeschreibungen für diese Beschäftigung sei hierfür ein Hörvermögen ausreichend, das auch mit einem normalen Hörgerät erreicht werden könne. Besondere Anforderungen an das Hörvermögen würden nicht gefordert. Für die Berufsausübung sei der Kläger somit nicht auf ein spezielles Hörgerät angewiesen. Eine Kostenübernahme im Rahmen von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben könne daher nicht erfolgen. Den hiergegen gerichteten Widerspruch des Klägers, der vortrug, seine Tätigkeit als Prüfer setze ein besonders gutes Hörvermögen voraus, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 12. September 2008 zurück.

Gegen den Widerspruchsbescheid erhob der Kläger am 5. Oktober 2008 Klage vor dem Sozialgericht Frankfurt am Main. Er verwies hierbei auf eine Bestätigung der Hals-Nasen-Ohrenärzte QQ. vom 10. Juli 2007.

Die Beklagte erwiderte, dass der Kläger die streitgegenständlichen Hörgeräte seit 2007 probehalber trage. Die Rechnung für die Geräte datiere vom 19. März 2008. Die Abrechnung mit der Krankenkasse (Beigeladenen) sei schon im Juli 2007 erfolgt. Damit handele es sich um einen Antrag auf Kostenerstattung im Sinne von § 15 SGB IX. Hier sei darauf hinzuweisen, dass eine Kostenerstattung außer in den Fällen der Unaufschiebbarkeit nur verlangt werden könne, wenn der Leistungsträger die Leistung zu Unrecht abgelehnt habe. Dies setze das Abwarten der Entscheidung über den Leistungsantrag voraus. Da dies nicht erfolgt sei, komme eine Kostenerstattung durch die Beklagte bereits aus diesem Grund nicht in Betracht.

Die Beigeladene vertrat die Auffassung, sie habe mit der Bewilligung der vom Kläger im Juli 2007 beantragten Kostenübernahme in Höhe der Versorgungspauschale den Leistungsanspruch des Klägers erfüllt. Wähle der Versicherte ein nicht eigenanteilsfreies Versorgungsangebot, habe er eine Erklärung abzugeben und zu unterschreiben. Danach erkläre er sich mit der Zahlung der Mehrkosten für das von ihm ausgewählte Hörgerät und den damit verbundenen Mehrkosten einverstanden. Im vorliegenden Fall gehe es nicht um die Versorgung mit Hörgeräten zum Festbetrag, sondern um eine vertragsgemäße Versorgung. Bei dem Kläger bestehe eine mittel- bis hochgradige Schwerhörigkeit. Eine über die Leistungen der Versorgungspauschale hinausgehende Leistung der Krankenversicherung sei daher nicht zu gewähren. Die Beigeladene teilte dem Sozialgericht mit, sie verfüge über keine Verwaltungsakte zu dem vorliegenden Verfahren.

Das Sozialgericht holte Befundberichte von dem Hals-Nasen-Ohrenarzt QQ. vom 29. Januar 2009 und 3. November 2010 sowie von dem Arzt für Innere Medizin Dr. WW. vom 9. Juni 2009 ein. Außerdem zog das Sozialgericht die Schwerbehindertenakte des Klägers vom Versorgungsamt A-Stadt bei. Weiter holte das Sozialgericht Auskünfte vom ZZ. Prüf- und Zertifizierungsinstitut, C-Stadt, vom 26. Oktober 2009 und 19. Oktober 2010 sowie von der Firma Hörgeräte XY. vom 30. November 2010 und 15. Februar 2011 ein. Mit Urteil vom 23. Mai 2011 wies das Sozialgericht die Klage ab. Zur Begründung seiner Entscheidung führte es im Wesentlichen aus, der geltend gemachte Anspruch des Klägers bestünde weder gegenüber der Beigeladenen noch gegenüber der Beklagten. Der Kläger habe gegenüber der Beigeladenen weder behauptet, die beantragten Hörgeräte seien zum Ausgleich der Behinderung nicht ausreichend noch benötige er besondere Hörgeräte allein aus beruflichen Gründen. Die Ansprüche des Klägers gegen die Beigeladene seien damit mit der Gewährung der Versorgungspauschale abgegolten. Der Kläger habe auch keinen Anspruch gegen die Beklagte. Hier habe er sich erstmals am 11. März 2008 gemeldet. Die ohrenärztliche Verordnung für die Hörhilfe sei jedoch bereits am 5. Juli 2007 ausgestellt worden. Am 18. Februar 2008 habe er die Geräte abgenommen. Damit sei das Verwaltungsverfahren der Hörgeräteversorgung beendet gewesen. Der Kläger habe den vorgeschriebenen Beschaffungsweg nicht eingehalten. Die Beklagte habe somit keine Möglichkeit gehabt, den Fall zu prüfen und ein Verwaltungsverfahren durchzuführen. Die Voraussetzungen des § 15 SGB IX seien nicht erfüllt. Der Kläger hätte entweder den Antrag bei beiden Trägern stellen oder auf die von ihm gewünschte besondere Fallgestaltung hinweisen müssen.

Mit seiner am 6. Juli 2011 eingelegten Berufung richtet sich der Kläger gegen das ihm am 6. Juni 2011 zugestellte Urteil. Er macht weiterhin geltend, allein aus beruflichen Gründen auf die Hörgeräteversorgung angewiesen zu sein. Privat benötige er die Hörgeräte nur eingeschränkt. Er habe keine Kinder und keinen Partner. Er schaue viel Fernsehen und benutze dazu ausschließlich Kopfhörer ohne Hörgerät. Zu den Ursachen seiner Schwerhörigkeit führte er aus, am 14. Juni 1985 in der Halle B des EE. Kabelarbeiten verrichtet zu haben. Hier habe eine Bombenexplosion stattgefunden. Dies sei der Anfang seiner Hörbeschwerden gewesen, auch wenn diese zunächst vergleichsweise geringfügig gewesen seien. Mittlerweile benötige er spezielle Hörgeräte. Er sei hochgradig schwerhörig, habe einen GdB von 70 mit dem Merkzeichen 'RF'. Er sei Prüftechniker und für die Erfüllung seiner dortigen Tätigkeit auf ein besonders gutes Hörvermögen angewiesen. Die Krankenkasse sei der erstangegangene Rehabilitationsträger gewesen. Sie sei dafür zuständig, den Anspruch auf die beantragte Leistung zu erbringen.


Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 23. Mai 2011 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 27. Mai 2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. September 2008 zu verurteilen, ihm einen Betrag in Höhe von 2.283,00 EUR für die Anschaffung der Hörgeräte laut Kostenvoranschlag der Firma XY. vom 19. Februar 2008 zu erstatten.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Aus der Berufungsbegründung ergäben sich keine neuen rechtserheblichen Gesichtspunkte. Im Übrigen gehe der Kläger inzwischen selbst davon aus, dass die Krankenkasse für die Leistungserbringung zuständig sei.

Die Beigeladene verzichtet auf eine Antragstellung. Sie hält ebenfalls das angefochtene Urteil für richtig. Die in der Berufungsbegründung vorgetragenen Argumente sprächen nicht für eine weitergehende Leistungspflicht der Beigeladenen, sondern für eine grundsätzliche Verpflichtung der Beklagten. Soweit darauf hingewiesen werde, dass die Beigeladene der erstangegangene Rehabilitationsträger sei, sei zu beachten, dass bei ihr lediglich der Vertragspreis beantragt worden sei. Diesem Antrag habe die Beigeladene vollumfänglich entsprochen. Mehrkosten seien bei ihr nicht geltend gemacht worden.

Der Senat hat eine Auskunft der Firma Hörgeräte XY. vom 9. Februar 2012 eingeholt. Danach hat der Kläger 2008 seine ersten Hörgeräte von der Firma XY. bekommen. Unterlagen aus vorherigen Versorgungen lägen nicht vor.

Wegen der Einzelheiten im Übrigen wird auf die Gerichts- und Rehabilitationsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Frankfurt/Main Urteil vom 23.05.2011 - S 16 R 741/08



Quelle:

Rechtsprechungsdatenbank Hessen


Referenznummer:

R/R5881


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Informationsstand: 18.11.2013

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