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Angaben zum Urteil

Anspruch auf Versorgung mit einer Kniegelenksprothese aufgrund der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 SGB V

Gericht:

SG Augsburg


Aktenzeichen:

S 6 KR 339/13


Urteil vom:

03.06.2014



Tenor:

I. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 10. Juli 2013 verurteilt, den Kläger mit einem Genium-Kniegelenk zu versorgen.

II. Die Beklagte hat dem Kläger seine notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist ein Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einem Genium-Kniegelenk streitig.

Der am 1979 geborene Kläger ist Mitglied der Beklagten.

Er ist oberschenkelamputiert und derzeit mit einem C-Leg-Beinprothesensystem und einem C-Walk-Prothesenfuß versorgt.

Am 16.05.2013 beantragte er die Versorgung mit dem Beinprothesensystem Genium Bionic Prosthetic System 3B1 und einem Triton Prothesenfuß 1C60 unter Einreichung eines Kostenvoranschlags der Firma H. in Höhe von 47.652,45 EUR. Beigefügt war dem Antrag auch eine entsprechende ärztliche Verordnung vom 23.04.2013.

Mit Schreiben vom 27.05.2013 teilte die Beklagte dem Kläger hierauf mit, dass sie die eingereichten Unterlagen an den MDK weitergeleitet habe.

In seinem Gutachten vom 21.06.2013, eingegangen bei der Beklagten am 03.07.2013, kam dieser zu dem Ergebnis, dass die beantragte Versorgung nicht notwendig sei.

Mit Bescheid vom 10.07.2013 lehnte die Beklagte hierauf den Antrag ab.

Dagegen richtet sich der Widerspruch des Klägers vom 16.07.2013, über den bislang nicht entschieden worden ist.

Am 31.07.2013 hat der Bevollmächtigte des Klägers Klage zum Sozialgericht Augsburg erhoben.

Zur Klagebegründung ist vorgetragen worden, dass der Kläger einen Versorgungsanspruch aufgrund der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) habe.

Er habe bei der Beklagten mit Kostenvoranschlag vom 06.05.2013 des Sanitätshauses H. Technische Orthopädie GmbH die Kostenübernahme für eine Versorgung mit einem Knie-Genium-Gelenk beantragt. Eine Entscheidung oder Mitteilung eines hinreichenden Grundes, warum über den Leistungsantrag nicht entschieden werden könne, sei nicht erfolgt. Auch habe die Beklagte dem Kläger nicht unmittelbar mitgeteilt, dass die Einschaltung des MDK erfolgen solle. Der Gesetzgeber setze nunmehr mit Inkrafttreten des Patientenrechtegesetz gemäß § 13 Abs. 3a SGB V eine Frist von drei Wochen zur Genehmigung von Leistungsansprüchen. Werde dem Versicherten mitgeteilt, dass ein Gutachten eingeholt werden solle, verlängere sich die Frist auf fünf Wochen. Die Leistung gelte durch Fristablauf als genehmigt. Ein Widerspruchsverfahren sei für den Fall der Fiktion nicht vorgesehen, da ein rechtsmittelfähiger Bescheid gerade nicht vorliege. Eine Feststellungsklage sei daher zulässig.

Dazu hat die Beklagte mit Schreiben vom 13.08.2013 erwidert, dass die Klage formalrechtlich unzulässig sei, da die Voraussetzungen der §§ 54 ff. Sozialgerichtsgesetz (SGG) und § 88 SGG nicht vorlägen. Das Schreiben des Bevollmächtigten vom 18.07.2013 sei im Zusammenhang mit dem § 13 Abs. 3a SGB V als Antrag zur Erbringung bzw. Übernahme der vollen Kosten des beantragten Genium-Prothesen-Kniegelenks zu verstehen. Über diesen Antrag sei aus Sicht der Beklagten im Verwaltungs- bzw. Widerspruchsverfahren noch keine Entscheidung getroffen worden. Die Frist zur Möglichkeit einer Untätigkeitsklage sei ebenfalls noch nicht verstrichen. Die Feststellungsklage sei daher als unzulässig abzuweisen.

Zudem bestehe kein Versorgungsanspruch. In Anlehnung an § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V sei die Krankenkasse zur Erstattung der selbstbeschafften Leistung nur dann verpflichtet, wenn es sich um eine erforderliche Leistung handle. Erforderlich im genannten Sinne sei nur etwas, das für einen bestimmten Zweck unbedingt notwendig bzw. unerlässlich sei. Dementsprechend könne aus der vom Gesetzgeber vorgenommenen Koppelung an die Voraussetzung, dass es sich bei der vom Versicherten selbstbeschaffen Leistung um eine erforderliche Leistung handeln müsse, geschlossen werden, dass die Maßstäbe des § 12 Abs. 1 SGB V Anwendung fänden. Kosten für unnötige oder unwirtschaftliche Leistungen könnten demzufolge auch im Rahmen des § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V nicht durch die Krankenkasse erstattet werden. Denn diese schulde ihren Versicherten nur die zur Erkennung, Heilung, Eindämmung oder Linderung der Krankheit notwendigen und ausreichenden Leistungen, während auf nicht notwendige oder unwirtschaftliche Maßnahmen weder in Form von Dienst- oder Sachleistungen noch im Wege der Kostenerstattung ein Anspruch bestehe.

Mit Bescheid vom 10.07.2013 und nochmaligem Schreiben vom 29.07.2013 sei den Bevollmächtigten des Klägers mitgeteilt worden, dass mit dem vorhandenen C-Leg-Prothesenkniegelenk der Kläger ausreichend und zweckmäßig versorgt sei und deshalb eine Kostenübernahme des beantragten Genium-Prothesenkniegelenks nicht möglich sei. Das Verwaltungs- bzw. Widerspruchsverfahren sei noch nicht abgeschlossen, da eine Entscheidung des Widerspruchsausschusses noch nicht vorliege.

Mit Schreiben vom 21.10.2013 hat der Bevollmächtigte des Klägers die Feststellungsklage auf eine Leistungsklage umgestellt und vorgetragen, dass aufgrund der Genehmigungsfiktion es keinen Ablehnungsbescheid gebe, so dass die Klage auch ohne Widerspruchsbescheid statthaft sei.


In der mündlichen Verhandlung vom 03.06.2014 beantragt der Bevollmächtigte des Klägers,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 10.07.2013 zu verurteilen, den Kläger mit einem Genium-Kniegelenk zu versorgen.


Der Bevollmächtigte der Beklagten beantragt,

die Klage abzuweisen.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

LSG Bayern, Urteil vom 28.06.2016 - L 5 KR 323/14



Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R7173


Weitere Informationen

Themen:
  • Genehmigungsfiktion /
  • Gesetzliche Krankenversicherung /
  • Hilfsmittel /
  • Leistungspflicht der Krankenkassen /
  • Leistungsträger /
  • Prothesen

Schlagworte:
  • 3-Wochen-Frist /
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Informationsstand: 10.02.2017