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Angaben zum Urteil

Krankenversicherung - Regelung des § 13 Abs. 3a SGB 5 - klare Unterscheidung zwischen Sachleistungs- und Kostenerstattungsanspruch - Regelungsabsicht - Genehmigungsfiktion - Badeprothese mit Kniegelenk

Gericht:

SG Speyer 19. Kammer


Aktenzeichen:

S 19 KR 479/14


Urteil vom:

08.04.2016


Grundlage:

SGB V § 2 / SGB V § 11 / SGB V § 13 / SGB X § 31 / SGB X § 45 / SGB X § 48



Leitsatz:

1. § 13 Abs 3a SGB V enthält eine klare Unterscheidung zwischen dem in Satz 6 geregelten Sachleistungsanspruch und dem in Satz 7 geregelten Kostenerstattungsanspruch (ebenso SG Lüneburg vom 17.2.2015 - S 16 KR 96/14; LSG Schleswig vom 20.1.2016 - L 5 KR 238/15 B ER, RdNr 25). (Rn.27)

2. Bei einer Leistung der medizinischen Rehabilitation (hier Versorgung mit einer wasserfesten Oberschenkelprothese mit Kniegelenk) steht Satz 9 des § 13 Abs 3a SGB V der Anwendbarkeit des Satzes 6 der Vorschrift nicht entgegen. Denn der Verweis auf die Regelungen des SGB IX in Satz 9 erfolgt ausdrücklich nur hinsichtlich der Zuständigkeitsklärung und für die (von Satz 7 geregelten) Fälle der Kostenerstattung bei Selbstbeschaffung, nicht jedoch für die Fälle einer begehrten Sachleistung. (Rn.27)

3. Sollte eine gesetzliche Regelung die Regelungsabsicht nicht zutreffend zum Ausdruck bringen ('missglücken'), ist sie durch die gesetzgebenden Organe zu korrigieren, nicht mittels einer für besser gehaltenen, abweichenden Anwendung durch Behörden und Gerichte 'umzudeuten'. Gerade eine konsequente Anwendung der (wenn auch für missglückt gehaltenen) Norm ruft den Gesetzgeber auf den Plan, falls hierbei ungewünschte Ergebnisse eintreten. (Rn.31)

4. Die Leistung gilt nach § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V als genehmigt und ist zu erbringen, als wäre sie tatsächlich durch Verwaltungsakt genehmigt worden, solange die (fiktive) Genehmigung von der Behörde nicht nach den Vorschriften des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB X) zurückgenommen oder aufgehoben wurde (vgl BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R = SozR 4-2500 § 13 Nr 33). (Rn.32)

5. Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V tritt unabhängig davon ein, ob die Voraussetzungen der als genehmigt geltenden Leistung im konkreten Fall vorliegen. (Rn.33)

6. Der Wortlaut des § 13 Abs 3a SGB V (Antrag auf 'Leistung') legt eine Begrenzung des Anwendungsbereichs der Norm nicht nur auf Sach- oder Dienstleistungen (§ 13 Abs 1 iVm § 2 Abs 2 SGB V), sondern zudem auf die in § 11 SGB V aufgeführten Leistungsarten nahe. (Rn.34)

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

Justiz Rheinland-Pfalz


Referenznummer:

R/R7304


Weitere Informationen

Themen:
  • Genehmigungsfiktion /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für Freizeit und Sport /
  • Prothesen /
  • Selbst beschaffte Hilfsmittel

Schlagworte:
  • Badeprothese /
  • Beinprothese /
  • Fristablauf /
  • Gehbehinderung /
  • Genehmigungsfiktion /
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  • Urteil


Informationsstand: 13.06.2017