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Angaben zum Urteil

Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion

Gericht:

LSG Nordrhein-Westfalen 16. Senat


Aktenzeichen:

L 16 KR 154/14 B ER / L 16 KR 155/14 B


Urteil vom:

26.05.2014



Tenor:

Die Beschwerden der Antragstellerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Dortmund vom 31.01.2014 werden zurückgewiesen.

Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

Gründe:

I.

Streitig ist die Versorgung der Antragstellerin mit einem Rollstuhl.

Die 1999 geborene Antragstellerin ist schwerbehindert. Ihr sind unter anderem die Merkzeichen 'G' (erhebliche Gehbehinderung), 'B' (ständige Begleitung), 'H' (Hilflosigkeit) bewilligt. Sie leidet unter anderem an einer mitochondrialen Myopathie (mit Retardierung der Körpermotorik). Die Antragstellerin besucht eine Realschule.

Die Kinderärztin Dr. C stellte am 29.08.2013 eine Verordnung für einen Leichtlauf-Faltrollstuhl der Firma ProAktiv Traveller mit Sitzeinheit nach Maß und Zubehör aus. Der Kostenvoranschlag für den Rollstuhl der Firma Proaktiv beläuft sich auf einen Betrag von 5.025,22 EUR (P GmbH vom 02.09.2013). Auf eine weitere Verordnung vom 05.11.2013 bezüglich eines Leihrollstuhls genehmigte die Antragsgegnerin die Übernahme der Kosten für einen Leichtgewicht-Rollstuhl für leihweise zwölf Wochen (Bescheid vom 05.12.2013).

Nach Eingang des Antrags auf Kostenübernahme am 05.09.2013 teilte die Antragsgegnerin der Antragstellerin mit, es fehlten zur Bearbeitung noch wichtige Informationen des behandelnden Arztes. Dieser müsse den beiliegenden Fragebogen ausfüllen. Nach Eingang einer Antwort melde man sich kurzfristig; zugleich wandte sie sich an die behandelnde Kinderärztin. Dem Leistungserbringer wurde mitgeteilt, der Kostenvoranschlag sei nicht vertragskonform. Nach den geltenden vertraglichen Regelungen könne die Kostenübernahme für einen Aktivrollstuhl im Rahmen der Versorgungspauschale für einen Gewährleistungszeitraum von 24 Monaten erfolgen. Die Pauschale betrage 2100,00 EUR zuzüglich ermäßigter Mehrwertsteuer. Zurüstungen und Sonderbauteile, die nicht in der Pauschale geregelt, jedoch medizinisch notwendig seien, könnten mit einem 25-prozentigen Rabatt auf den Listenpreis zuzüglich ermäßigter Mehrwertsteuer zusätzlich abgerechnet werden. Um Übersendung eines geänderten Kostenvoranschlages werde gebeten. Die Firma P GmbH teilte daraufhin unter dem 09.09.2013 mit, bei dem von der Familie der Antragstellerin ausgesuchten Rollstuhl handele es sich um einen Rollstuhl in Sonderbau. Dieser Rollstuhl falle nicht in eine Versorgungspauschale von 2.100,00 EUR. Daher könne kein geänderter Kostenvoranschlag übersandt werden.

Unter dem 26.09.2013 teilte die Antragsgegnerin der Mutter der Antragstellerin mit, die Unterlagen seien an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weitergeleitet worden. Sobald eine Antwort des MDK vorliege, erhalte die Antragstellerin weitere Mitteilung. Der Eingang der Stellungnahme des MDK Bayern ('Versorgung aus medizinischer Sicht nicht plausibel; Versicherte ist relativ sicher gehfähig und mobil. Allein aus Transportgründen besteht kein Grund für die jetzt gewünschte Versorgung. Medizinisch nicht nachvollziehbar ist auch die Orthesensitzschale. Eine kostengünstigere Versorgung mit Faltrollstuhl bei Bedarf sollte geprüft werden. Gegebenenfalls muss zu einer Begutachtung vor Ort geraten werden ...') ist aus den Akten nicht ersichtlich. Am 07.10.2013 wurde telefonisch mit der Mutter der Antragstellerin Rücksprache gehalten (und mutmaßlich auch die Einschaltung des MDK vor Ort besprochen). Das (weitere) Gutachten des MDK Westfalen-Lippe vom 24.10.2013 ging bei der Antragsgegnerin am 06.11.2013 (Eingangsstempel) ein. Der MDK ging von einer Rollstuhlpflichtigkeit der Antragstellerin aus, da diese nicht mehr frei stehen könne und eine zunehmende Schwäche der Extremitätenmuskulatur eintrete. Die Versorgung mit einem Aktivrollstuhl in der Standardausführung sei als ausreichend und vorrangig anzusehen. Nach Angaben der Familie sei der Rollstuhl beantragt worden wegen des Transportes mit dem Taxi. Es sei besprochen worden, dass mit dem jetzt notwendigen Rollstuhl das Transportmittel geändert werden müsse.

Mit Schreiben vom 05.11.2013 teilte die Antragsgegnerin der Antragstellerin mit, die Versorgung mit dem verordneten Rollstuhl könne nicht erfolgen. Im Wesentlichen wiederholte sie die Ausführungen des MDK im Gutachten vom 24.10.2013. Die Antragstellerin möge sich mit dem Sanitätshaus P GmbH in Verbindung setzen, damit ein geänderter Kostenvoranschlag eingereicht werden könne. Soweit nach Besprechung mit dem behandelnden Arzt weitere medizinische Unterlagen oder eine ärztliche Begründung bis zum 26.11.2013 vorgelegt würden, erfolge eine erneute Prüfung des Antrags. Nach Eingang der Antwort bzw. nach Ablauf dieser Frist werde die Entscheidung der Antragsgegnerin mitgeteilt.

Die Gutachten des MDK Bayern sowie des MDK Westfalen-Lippe wurden der Antragstellerin unter dem 12.11.2013 übersandt.

Und dem 28.11.2013 meldete sich für die Antragstellerin der jetzige Prozessbevollmächtigte. Er teilte mit, die Antragstellerin müsse fünfmal in der Woche zur Realschule gefahren werden. Aufgrund des Schulbesuches müsse sie bei der von der Antragsgegnerin vertretenen Auffassung acht Stunden oder länger täglich dauernd in dem Standardrollstuhl verbringen. Mit dem beantragten Rollstuhl könne die Antragstellerin mit einem Taxi transportiert werden. Hierbei würden lediglich Kosten i.H.v. 5,00 EUR anfallen. Bei der Benutzung eines Standardrollstuhls könne ein Transport mit dem Taxi nicht erfolgen. Dann müsse ein Rollstuhltransport etwa mit einem Kleinbus erfolgen. Die Kosten lägen insoweit deutlich höher. Eine Kostenerstattung durch die Stadt Hattingen oder andere Behörden erfolge in diesem Fall nicht. Das in dem Kostenvoranschlag aufgeführte Zubehör sei erforderlich. Die Antragstellerin könne aktuell lediglich akzeptieren, dass eine Sitzschale nebst Bezügen nicht erforderlich sei. Im Übrigen berufe sich die Antragstellerin auf den Grundgedanken der Regelung in § 13 Abs. 3a SGB V.

Mit Bescheid vom 05.12.2013 lehnte die Antragsgegnerin den Antrag auf Versorgung mit dem verordneten Rollstuhl ab.

Gegen den ablehnenden Bescheid legte die Antragstellerin am 13.12.2013 Widerspruch ein.

Am 02.01.2014 hat die Antragstellerin beim Sozialgericht Dortmund den Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragt. Zur Begründung ist im Wesentlichen der Inhalt des Schreibens vom 28.11.2013 wiederholt und darauf hingewiesen geworden, ihr sei es nicht zumutbar, den Ablauf des Widerspruchsverfahrens und ein sich daran anschließendes Klageverfahren abzuwarten. Nach Beendigung der Ferien am 07.01.2014 würden für die Antragstellerin nicht zumutbare Kosten entstehen. Die Versorgung lediglich mit einem Standardrollstuhl sei aus medizinischen Gründen nicht vertretbar und unzumutbar.

Das Sozialgericht hat Behandlungs- und Befundberichte der behandelnden Ärzte der Antragstellerin angefordert. Die behandelnde Kinderärztin führt in dem Behandlungs- und Befundbericht vom 16.01.2014 aus, die Bereitstellung eines Faltrollstuhls werde befürwortet, um die Mobilität inklusive Schulbesuch zu gewährleisten. Die Versorgung mit einer Sitzschale zum jetzigen Zeitpunkt sei nicht notwendig. Eine Alternative zu einer Rollstuhlversorgung bestehe nicht. Ein Faltrollstuhl würde die Transportkosten reduzieren, da ein Taxiunternehmen beauftragt werden könne statt eines behindertengerechten Fahrdienstes. Außerdem könne der Faltrollstuhl im Familienauto transportiert werden.

Die Antragsgegnerin hat darauf hingewiesen, dass auch im Rahmen der Versorgungspauschale die Versorgung mit Rollstühlen möglich sei, die einen Auto- oder Taxitransporte ermöglichten. Die Antragstellerin bestehe auf einer Versorgung entsprechend der eingereichten Verordnung. Eine alternative Versorgung lehne die Antragstellerin bzw. deren Familie ausweislich der Angaben der P GmbH ab. Die beantragte Kostenübernahme werde weiterhin abgelehnt, alternativ aber die Versorgung mit einem Aktivrollstuhl in der Standardausführung angeboten. Die Antragsgegnerin hat ein Schreiben der P GmbH vom 15.01.2014 vorgelegt, wonach es grundsätzlich möglich sei, passende Rollstühle in der Versorgungspauschale anzubieten.

Mit Beschluss vom 31.01.2014 lehnte das Sozialgericht den Erlass der begehrten einstweiligen Anordnung ab. Ein Anordnungsanspruch bestehe nicht. Die verordnete Sitzeinheit sei schon ausweislich des Befundberichts der behandelnden Kinderärztin nicht notwendig. Auch der verordnete spezielle Rollstuhl sei nicht notwendig. Im Rahmen der Versorgung mit Hilfsmitteln gemäß § 33 SGB V komme es auf die Frage der Transportierbarkeit des Rollstuhls nicht an. Vielmehr bestehe gegen den Schulträger ein Anspruch auf den Transport der Hilfsmittel zur Schule. Dieser habe die Mehrkosten zu tragen. Im Übrigen habe die Antragsgegnerin die Bereitschaft zur Versorgung mit einem faltbaren Rollstuhl im Rahmen der Pauschale erklärt und die Möglichkeit mit dem Hilfsmittel Lieferanten abgeklärt. Ein Anspruch ergebe sich auch nicht aus § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V. Es könne offen bleiben, ob die maßgeblichen Fristen abgelaufen gewesen seien und eine hinreichende Mitteilung durch die Antragsgegnerin erteilt worden sei. Die Vorschrift sei einschränkend auszulegen. Von der Fiktionswirkung seien nur solche beantragten Leistungen erfasst, die die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hätten. Sinn und Zweck der Vorschrift sprächen für eine einschränkende Auslegung. Ziel der Vorschrift sei die Beschleunigung des Verfahrens. Leistungsansprüche sollten schnell geklärt werden und die Versicherten zügig an die beantragten Leistungen gelangen. Zur Sicherstellung dieses Zweckes sei eine entsprechende Kostenerstattungsregelung aufgenommen worden. Danach hätten die Kassen die vollständigen Kosten für die Selbstbeschaffung zu erstatten, was insbesondere bei einer Abrechnung nach der GOÄ oder GOZ zu höheren Kosten für die Krankenkassen führe. Weitergehende Sanktionsregelungen seien nicht vorgesehen, aber auch nicht notwendig. Im Übrigen ergebe sich auch aus der Gesetzesbegründung eindeutig, dass nur solche Leistungen erfasst würden, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hätten.

Zugleich hat das Sozialgericht die Bewilligung von Prozesskostenhilfe abgelehnt.

Gegen den der Antragstellerin am 03.02.2014 zugestellten Beschluss richtet sich deren Beschwerden vom 26.02.2014. Die Antragstellerin bemängelt, dass das Sozialgericht keinen Befundbericht der Kinderklinik E eingeholt habe, obwohl diese in der Schweigepflichtentbindungserklärung benannt worden sei. Es werde beantragt, im Rahmen der vollständigen Sachverhaltsermittlung der Kinderklinik E eine Anfrage zum ärztlichen Befundbericht zu übersenden. Die Antragstellerin hat insoweit auf einen Schriftsatz vom 31.01.2014 Bezug genommen, der bei dem Sozialgericht erst nach Beschlussfassung eingegangen ist. Darin ist ausgeführt, der Befundbericht der Kinderklinik E sei deshalb erforderlich, weil sich die Antragstellerin dort in der Zeit vom 21.01.2014 bis 24.01.2014 in stationärer Behandlung befunden habe wegen erheblicher Schmerzen in den Beinen. Die Kinderklinik E habe bestätigt, dass die Antragstellerin den Leichtlauffaltrollstuhl medizinisch benötige, dieser mithin medizinisch erforderlich und ein bloßer Aktivrollstuhl in der Standardausführung nicht ausreichend sei. Die Firma P GmbH habe seinerzeit bestätigt, dass der verordnete Rollstuhl der für die Antragstellerin geeignetste Rollstuhl sei. Es werde bestritten, dass medizinisch gleichwertige Rollstühle existierten. Auf die Rechtsprechung des BSGE zum C-Leg werde verwiesen. Die Antragstellerin hat im Beschwerdeverfahren Arztbriefe der Kinderklinik E vom 19.02.2014, 20.02.2014 und 25.02.2014 zu den Akten gereicht, auf deren Inhalt verwiesen wird.

Der Senat hat einen Behandlungs- und Befundbericht der Kinderklinik E eingeholt. Die Oberärztin Dr. X hat ausgeführt, die Antragstellerin sei nicht ständig auf einen Rollstuhl angewiesen. Kurze Gehstrecken (einige Meter oder auch an guten Tagen bis zu 50 m) könne sie selbstständig zurücklegen. Die Leistungsfähigkeit schwanke jedoch auch tageweise. Einige Zeit könne sie selbstständig sitzen. Aufgrund des Verfalls der Rumpfkontrolle sei dies jedoch auch über einen längeren Zeitraum nicht möglich. Bezüglich des Rollstuhls sei zu fordern, dass die Antragstellerin diesen im Zweihandantrieb selbst fahren könne, um ihre Selbstständigkeit zu fördern. Ein Standardprodukt, das nicht speziell an die Bedürfnisse der Patientin angepasst sei, komme nicht infrage. Ein anatomisch geformtes Sitz- und Rückenkissen sei notwendig. Die speziellen Körpermaße erlaubten kein Standardprodukt, ein haltbarer Adaptivrollstuhl sei nicht ausreichend. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Behandlungs- und Befundbericht vom 06.05.2014 verwiesen.

Wegen des weiteren Inhalts des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt des Verwaltungsvorgangs der Beklagten sowie der Prozessakte Bezug genommen.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Dortmund Beschluss vom 31.01.2014 - S 28 KR 1/14 ER



Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R6270


Weitere Informationen

Themen:
  • Genehmigungsfiktion /
  • Gesetzliche Krankenversicherung /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für die Mobilität /
  • Leistungsträger /
  • Selbst beschaffte Hilfsmittel

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Informationsstand: 17.10.2014