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Angaben zum Urteil

Krankengeld - Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ohne persönliche Untersuchung durch den behandelnden Arzt

Gericht:

LSG Schleswig-Holstein 5. Senat


Aktenzeichen:

L 5 KR 100/16


Urteil vom:

30.11.2016


Grundlage:

SGB V § 12 Abs. 1 / SGB V § 46 S. 1 Nr. 2 / SGB V § 82 Abs. 1 / BMV-Ä § 31 S. 1 vom 01.10.2013 / SGB V § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 7 / AURL § 4 Abs. 1 S. 2



Tenor:

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 31. Mai 2016 wird zurückgewiesen.
Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe:

I.

Die Beteiligten streiten um den Anspruch auf Zahlung von Krankengeld über den 13. März 2015 hinaus.

Die 1969 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin war seit 7. Mai 2014 wegen einer somatoformen Störung und Gelenkschmerz arbeitsunfähig erkrankt. Nach Bezug von Arbeitslosengeld erhielt sie von der Beklagten Krankengeld aufgrund Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen des sie behandelnden Arztes für Allgemeinmedizin und Neurologie L... . Am 13. Februar 2015 bescheinigte er weiter Arbeitsunfähigkeit bis zum 13. März 2015, einem Freitag, und notierte diesen Tag als nächsten Praxisbesuch. Die nächste Bescheinigung stellte er dann am 16. März 2015, einem Montag, aus. Daraufhin stellte die Beklagte mit Bescheid vom 19. März 2015 die Beendigung der Krankengeldzahlung zum 13. März 2015 fest, da zu diesem Zeitpunkt der Versicherungsschutz endete. Es fehle nämlich an einer weiteren Feststellung der Arbeitsunfähigkeit jeweils am letzten Tag der bescheinigten Arbeitsunfähigkeit. Am 23. März 2015 erhielt die Beklagte eine weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, nunmehr datiert vom 13. März 2015. Nach einem Telefonvermerk der Beklagten vom 26. März 2015 sei die Klägerin am 13. März 2015 nicht in der Arztpraxis gewesen. Der Arzt L... teilte der Beklagten mit, dass am 13. März 2015 ein telefonischer Kontakt mit der Klägerin stattgefunden habe, in dem er sich habe überzeugen können, dass sich ihr Gesundheitszustand nicht verbessert habe.

Die Klägerin erhob gegen den Bescheid vom 19. März 2015 Widerspruch und wies darauf hin, dass sie am 13. März 2015 nicht in der Lage gewesen sei, zum Arzt zu gehen, da sich ihr Gesundheitszustand verschlechtert habe. Bei dem Telefonat habe ihr der Arzt gesagt, dass sie am Montag, den 16. März 2015, in die Praxis zur Untersuchung kommen solle. Mit Widerspruchsbescheid vom 6. August 2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Die Klägerin hat am 9. September 2015 Klage beim Sozialgericht Lübeck erhoben und zur Begründung darauf hingewiesen, dass ihr behandelnder Arzt ihre Arbeitsunfähigkeit auch über den 13. März 2015 hinaus bescheinigt habe. Hierfür habe der telefonische Kontakt an diesem Tage ausgereicht.


Die Klägerin hat beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 19. März 2015 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 6. August 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über den 13. März 2015 hinaus Krankengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu zahlen.


Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat vorgetragen, dass die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit nach dem Bundesmantelvertrag Ärzte nur nach persönlicher Untersuchung erfolgen dürfe. Insoweit sei eine telefonische Beurteilung nicht zulässig gewesen.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 31. Mai 2016 - im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung - die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt:

'Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch 5. Buch - SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob sie und in welchem Umfang sie Krankengeld beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweiligen in Betracht kommenden Entstehungstatbestandes Krankengeld vorliegt. Die Klägerin war bei der Beklagten mit einem Anspruch auf Krankengeld gesetzlich krankenversichert. Diese Versicherung bestand über den Zeitpunkt der Beendigung des Arbeitsverhältnisses und den Bezug von Arbeitslosengeld hinaus fort. Denn § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bestimmt, dass die vorherige Mitgliedschaft aus der Beschäftigtenversicherung fortbesteht, solange eine Anspruch auf Krankengeld besteht. Die Aufrechterhaltung der Beschäftigtenversicherung setzt allerdings eine Nahtlosigkeit von Beschäftigung und Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistungen in unmittelbarem zeitlichem Anschluss an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses.

Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit und abschnittsweiser Krankengeldbewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen. Für die Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs aus der - einen Krankengeldanspruch begründenden - Beschäftigtenversicherung ist es erforderlich und ausreichend, dass die Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf des Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird.

Hieran fehlt es, denn die Klägerin hat aufgrund der vorherigen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 13. Februar 2015 bis zum 13. März 2015 Krankengeld erhalten und keine ärztliche Feststellung über die darüber hinausgehende Arbeitsunfähigkeit ab 14. Februar 2015 vor Ablauf dieses Zeitraums vorgelegt. Vielmehr hat der die Klägerin behandelnde Arzt Herr L... erst am 16. März 2015 die weitere Arbeitsunfähigkeit bis zum 13. April 2015 bescheinigt. Zu diesem Zeitpunkt war die Klägerin jedoch nicht mehr aufgrund der Krankengeldzahlung als Beschäftigte mit einem Anspruch auf Krankengeld bei der Beklagten versichert. Gemäß § 46 Satz 1 SGB V (a.F.) entsteht der Anspruch auf Krankengeld - soweit keine Krankenhausbehandlung oder Behandlungen einer Vorsorge - oder Rehabilitationseinrichtung erfolgt - von dem Tage an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Bei einer Feststellung der Arbeitsunfähigkeit am 16. März 2015 entsteht mithin der Anspruch auf Krankengeld erst am 17. März 2014. Für die Aufrechterhaltung der Beschäftigten Versicherung wegen des Krankengeldbezuges wäre mithin spätestens eine Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit am letzten Tag der vorherigen bescheinigten Arbeitsunfähigkeit, mithin dem 13. März 2015 (Freitag) erforderlich gewesen, um einen weiteren Anspruch auf Krankengeld ab dem 14. März 2015 zu begründen.

Gleiches gilt für die Mitgliedschaft. Will also ein Versicherter seine Mitgliedschaft als Beschäftigter in der gesetzlichen Krankenversicherung mit einem Anspruch auf Krankengeld über das Ende des Beschäftigungsverhältnisses hinaus durch einen Anspruch auf Krankengeld aufrechterhalten, muss er seine Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf jedes Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztliche feststellen lassen (BSG, Urteil vom 4. März 2014, B 1 KR 17/13 R). Es reicht nicht aus, dass der behandelnde Arzt sich anlässlich eines Telefongesprächs am 13. März 2015 davon hat überzeugen können, dass sich der Gesundheitszustand der Patientin nicht verbessert hatte. Denn nicht bereits die festgestellte sondern allein die vom behandelnden Arzt rechtzeitig bescheinigte Arbeitsunfähigkeit begründet den Leistungsanspruch (vergleiche Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 SGB V - Arbeitsunfähigkeitsrichtlinie - in der Fassung vom 14. November 2013, §§ 4 und 5). Zwar trifft es zu, dass § 46 Abs. 1 Ziffer 2 SGB V als Anspruchsbeginn zwar lediglich den Tag, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt voraussetzt, nach Sinn und Zweck dieser Vorschrift beinhaltet die Feststellung jedoch stets die Bescheinigung des Arztes, der nur eine Bescheinigung kann der Krankenkasse vorgelegt werden. Eine Feststellung im Sinne von § 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V wird mithin nur dann getroffen, wenn sie auch von dem behandelnden Arzt bescheinigt wird. Nur die rechtzeitige Bescheinigung spätestens am letzten Tag des ablaufenden Bewilligungszeitraums wahrt also den Anspruch auf Krankengeld aus der Beschäftigtenversicherung.

Eine rückwirkende Bescheinigung ist nur in sehr engen Grenzen, zum Beispiel bei einer Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit des Versicherten. Denn es ist in ständiger Rechtsprechung anerkannt, dass das Unterlassen der rechtzeitigen ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit einem Anspruch auf Krankengeld nicht entgegengehalten werden darf, wenn die rechtzeitige Feststellung oder Meldung der Arbeitsunfähigkeit durch Umstände verhindert oder verzögert wurde, die nicht im Verantwortungsbereich des Versicherten zuzurechnen sind (BSG, Urteil vom 5. Mai 2009, B 1 KR 20/08 R, Rn 21 mit weiteren Nachweisen).

Für eine Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit liegen zur Überzeugung der Kammer jedoch keine ausreichenden Anhaltspunkte vor. Denn der behandelnde Arzt hat lediglich eine depressive Episode, nicht näher bezeichnet (F32.9) zur Begründung der Arbeitsunfähigkeit attestiert. Eine mittelgradige depressive Episode wäre mit der ICDC F32.1 und eine schwere depressive Episode mit der ICDC F 32.2 zu beschreiben gewesen. Im Umkehrschluss ist somit davon auszugehen, dass bei der Klägerin keine mittelgradige depressive Episode vorgelegen hat. Diese Bewertung steht auch nicht im Widerspruch zu dem im Klageverfahren vorgelegten Attest von Herrn L... vom 25. August 2015, denn dort beschreibt er eine depressive Störung gegenwärtig mittelgradiger Ausprägung. Diese aktuell bestehende Ausprägung ist aber nicht geeignet, die Schwere der Erkrankung am 13. März 2015 zu beschreiben. Selbst unter Annahme der im Weiteren von Herrn L... attestierten Antriebslosstörung ergeben sich keine Anhaltspunkte für eine Geschäfts- bzw. Handlungsunfähigkeit. Immerhin hat die Klägerin - worauf die Beklagte zu Recht hingewiesen hat - den Arzt am 13. März 2015 anzurufen vermocht.

Die Kammer hat deshalb keine begründeten Anhaltspunkte dafür zu sehen vermocht, weitere Ermittlungen - zum Bespiel im Rahmen einer Begutachtung - zur Handlungs- und Geschäftsfähigkeit der Klägerin im März 2015 zu betreiben. Auch die Klägerin hat einen derartigen Antrag nicht gestellt, sich vielmehr mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt.'

Gegen das ihr am 1. Juli 2016 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin, eingegangen beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht am 1. August 2016. Sie wiederholt im Berufungsverfahren ihre Auffassung, dass auch aufgrund eines telefonischen Kontaktes die Arbeitsunfähigkeit bescheinigt werden könne. Die gegenteilige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) überzeuge nicht. Ihr Arzt behandele sie schon über einen längeren Zeitraum und sei mit ihrer Persönlichkeit, ihrem Verhalten und ihrer Erkrankung bestens vertraut. § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V fordere nur eine ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. So akzeptiere das BSG etwa für die Rechtsfindung gerichtliche Gutachten nach Aktenlage.


Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 31. Mai 2016 sowie den Bescheid der Beklagten vom 19. März 2015 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 6. August 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr über den 13. März 2015 hinaus Krankengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu zahlen.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist weiterhin der Auffassung, dass ohne eine Untersuchung eine wirksame Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung durch einen Arzt nicht ausgestellt werden könne. Es sei auch kein Grund ersichtlich, warum die Klägerin ihren behandelnden Arzt nicht am 13. März 2015 habe aufsuchen können. So habe sie lediglich pauschal angegeben, dass sie an diesem Tage das Haus nicht verlassen könne.

Der Senat hat mit gerichtlicher Verfügung vom 31. Oktober 2016 die Beteiligten darauf hingewiesen, dass für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit nach der Rechtsprechung des BSG eine persönliche Untersuchung des Versicherten durch den Arzt notwendig sei. Weiter hat der Senat in der gleichen gerichtlichen Verfügung auf die Vorschrift des § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hingewiesen und den Beteiligten Gelegenheit zur Stellungnahme bis 21. November 2016 gegeben.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Verwaltungsakten der Beklagten und den Inhalt der Gerichtsakten.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Lübeck, Urteil vom 31.05.2016 - S 1 KR 538/15



Quelle:

Landesrechtsprechung Schleswig-Holstein


Referenznummer:

R/R7833


Weitere Informationen

Themen:
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Schlagworte:
  • Arbeitsunfähigkeit /
  • Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung /
  • ärztliche Begutachtung /
  • ärztliche Feststellung /
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  • Urteil


Informationsstand: 18.12.2018

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