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Angaben zum Urteil

Anspruch gegenüber der Unfallversicherung auf Freistellung von den Kosten für Kontaktlinsen-Pflegemittel

Gericht:

LSG Baden-Württemberg 8. Senat


Aktenzeichen:

L 8 U 3733/12


Urteil vom:

22.03.2013



Tenor:

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 26. April 2012 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte verpflichtet wird festzustellen, dass dem Kläger über Juli 2000 hinaus ein Anspruch auf Erstattung von nachgewiesen verauslagten Kosten für Kontaktlinsenpflegemittel und für die Zukunft ein Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsenpflegemitteln zusteht.

Die Beklagte hat dem Kläger auch seine außergerichtlichen Kosten im Berufungsverfahren zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob der Kläger gegen die Beklagte einen Anspruch auf Freistellung von den Kosten für Pflegemittel für seine Kontaktlinse hat.

Beim Kläger wurde von der W. Bau-Berufsgenossenschaft - eine Rechtsvorgängerin der Beklagten (in der Folge Beklagte) - mit Bescheid vom 14.09.1979 eine im Bescheid näher bezeichnete Augenverletzung rechts als Folge eines Arbeitsunfalls vom 06.11.1978 festgestellt und dem Kläger Verletztenrente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit um 20 v.H. gewährt.

Die Beklagte gewährte Heilbehandlung für die anerkannte Unfallfolge. Das verletzte Auge wurde mit Kontaktlinsen versorgt, zuletzt erhielt der Kläger im Juli 2000 Kostenerstattung i.H. v. 280 DM für zwei Kontaktlinsen nach der Festbetragsregelung gemäß § 36 Abs. 2 Sozialgesetzbuch (SGB) V für weiche Kontaktlinsen. Außerdem wurden Rechnungen für Kontaktlinsenpflegemittel von der Beklagten zunächst beglichen.

Nachdem die Beklagte ab September 2003 den Kläger mit mehreren Schreiben darauf hingewiesen hatte, künftig keine Pflegemittel mehr zu erstatten, teilte sie mit Schreiben vom 10.03.2004 mit, dass die vom Kläger vorgelegte Rechnung vom 09.04.2003 über Kosten für Pflegemittel i.H.v. 140,50 EUR nicht bezahlt werde. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23.07.2004 zurück.

Die hiergegen erhobene Klage zum Sozialgericht Heilbronn (SG) wurde mit Gerichtsbescheid vom 06.02.2007 (S 2 U 2278/04) abgewiesen. Nach Zulassung der Berufung durch das Landessozialgericht (Beschluss vom 13.09.2007 - L 9 U 824/07 NZB -) hob das Landessozialgericht den angefochtenen Gerichtsbescheid des SG sowie die Bescheide der Beklagten auf und verurteilte die Beklagte zur Zahlung von 140,50 EUR (Urteil des Landessozialgerichts vom 14.04.2009 - L 9 U 5399/07 -).

Im Rahmen der vom Landessozialgericht zugelassenen Revision schlossen die Beteiligten vor dem Bundessozialgericht (B 2 U 16/09 R) den Vergleich vom 15.06.2010. Darin verpflichtete sich die Beklagte über den Antrag des Klägers auf Feststellung, dass er auch über den Juli 2000 hinaus einen Anspruch auf Freistellung von den Kosten für notwendige Pflegemittel hat und ihm ein Erstattungsanspruch zusteht, soweit er bereits selbst gezahlt hat, unter Verzicht auf Verjährungseinrede und sonstige zeitliche Beschränkung zu entscheiden.

Mit Bescheid vom 18.08.2010 lehnte die Beklagte (in Ausführung des Vergleichs vom 15.06.2010) die Kostenfreistellung und Kostenerstattung für Kontaktlinsen-Pflegemittel über den Juli 2000 hinaus ab. Den hiergegen eingelegten Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 10.12.2010 zurück. Die nach § 26 SGB VII zu gewährende Heilbehandlung umfasse nach § 27 Abs. 1 Nr. 4 SGB VII auch die Versorgung mit Hilfsmitteln. Hilfsmittel seien alle ärztlich verordneten Sachen, die den Erfolg der Heilbehandlung sichern oder die Folgen von Gesundheitsschäden mildern oder ausgleichen (§ 31 Abs. 1 SGB VII). Nach dieser Vorschrift seien für Hilfsmittel vom Unfallversicherungsträger nur die Kosten der Festbeträge im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 36 SGB V zu tragen. Nach § 33 Abs. 3 SGB V seien Kontaktlinsen nur in zwingend erforderlichen Ausnahmefällen als Hilfsmittel zu gewähren, jedoch nicht Pflegemittel. Pflegemittel stellten kein eigenständiges Hilfsmittel dar, sondern seien vielmehr Gegenstände des täglichen Gebrauchs. Alles, was mit der Versorgung von Kontaktlinsen im Zusammenhang stehe, sei mit dem Festbetrag abgegolten.

Der Kläger erhob Klage am 04.01.2011 vor dem SG.

Mit Urteil vom 26.04.2012 gab das SG der Klage statt und verurteilte die Beklagte, den Kläger von den Kosten für Kontaktlinsenpflegemittel über den Juli 2000 hinaus freizustellen und ihm, soweit er bereits Kosten selbst bezahlt hat, nach Vorlage von Zahlungsnachweisen die entsprechenden Kosten zu erstatten. Zur Begründung ist unter ausdrücklicher Bezugnahme auf das Urteil des Landessozialgerichts vom 14.04.2009 ausgeführt: Der Anspruch auf Hilfsmittel umfasse nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts alles Erforderliche, was den bestimmungsgemäßen Gebrauch des Hilfsmittels ermögliche. Dazu gehöre auch das erforderliche Pflegemittel für Kontaktlinsen. Der Versorgungs- und Erstattungsanspruch des Klägers orientiere sich im Unfallversicherungsrecht am Ziel der Heilbehandlung, nämlich die Folgen des durch den Arbeitsunfall erlittenen Gesundheitsschadens zu mildern bzw. auszugleichen. Das im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehene Gebot der wirtschaftlichen Behandlung, ausgerichtet an der Notwendigkeit erforderlicher Maßnahmen, sei dem Unfallversicherungsrecht fremd. Im Unfallversicherungsrecht gelte statt des Grundsatzes einer wirtschaftlichen ein solcher der optimalen Rehabilitation. Aus den UV-Hilfsmittelrichtlinien der Verbände der Unfallversicherungsträger seit 1997 ergebe sich kein Kostenausschluss. Das nach § 26 Abs. 5 SGB VII dem Unfallversicherungsträger eingeräumte Ermessen sei auf Null reduziert, da die vierteljährlichen Kosten von 69,50 EUR für Kontaktlinsenpflegemittel angemessen seien und kein Spielraum für eine Ermessensausübung verbleibe.

Gegen das der Beklagten am 07.08.2012 zugestellte Urteil hat sie am 29.08.2012 Berufung eingelegt. Zur Begründung hat sie ihr bisheriges Vorbringen wiederholt und vertieft. Mit der Verweisung in § 31 Absatz 1 S. 3 SGB VII auf § 36 SGB V werde für die gesetzliche Unfallversicherung geregelt, dass Festbeträge der Krankenversicherung maßgeblich seien. Zur Definition dieser Hilfsmittel müsse in logischer Konsequenz § 33 SGB V herangezogen werden. Gemäß § 33 Abs. 3 SGB V würden Kontaktlinsen nur in medizinisch zwingenden Ausnahmefällen als Hilfsmittel gewährt, jedoch nicht Pflegemittel als Hilfsmittel für den Gebrauch von Kontaktlinsen. Diese seien keine eigenständige Hilfsmittel, sondern Gegenstände des täglichen Gebrauchs, die mit dem Festbetrag abgegolten seien. Den Richtlinien der gesetzlichen Krankenversicherung für Heil- und Hilfsmittel und deren Festbeträge für Sehhilfen (Produktgruppe 25) sei entgegen der Auffassung des Landessozialgerichts zu entnehmen, dass mit dem Festbetrag sämtliche im Zusammenhang mit der Abgabe von Kontaktlinsen entstehenden Kosten abgegolten seien, was aus der begrifflichen Definition 'sämtliche' und der Verwendung des Wortes 'insbesondere' folge. Den Heil- und Hilfsmittelrichtlinien der gesetzlichen Krankenversicherung sei zu entnehmen, dass die Kosten von Pflegemitteln bereits gemäß § 33 SGB V nicht übernommen würden.


Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 26.04.2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.


Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er bezieht sich zur Begründung auf das angefochtene Urteil und verweist auf § 31 SGB VII, der für die Definition des Hilfsmittels nicht die Einschränkung des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V enthalte, wonach in der Krankenversicherung Hilfsmittel, die als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen seien, ausgeschlossen werden. § 31 SGB VII enthalte auch nicht die Regelung des § 33 Abs. 3 S. 4 SGB V, dass Kosten für Pflegemittel ausdrücklich nicht übernommen werden. Das umfassende Rehabilitationsziel der gesetzlichen Unfallversicherung 'mit allen geeigneten Mitteln' sei weiter gespannt als die notwendige Krankenbehandlung der gesetzlichen Krankenversicherung. Erst durch das Pflegemittel sei der bestimmungsgemäße Gebrauch des Hilfsmittels möglich.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Der Senat hat die Verwaltungsakten der Beklagten und die Akte des Sozialgerichts einschließlich der dort entstandenen Vorakte S 2 U 2278/04 und die Akte des Landessozialgerichts L 9 U 5399/07 beigezogen und zum Gegenstand des Verfahrens gemacht. Auf diese Unterlagen und die im Berufungsverfahren vor dem Senat angefallene Akte wird wegen weiterer Einzelheiten Bezug genommen.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Heilbronn Urteil vom 26.04.2012 - S 13 U 50/11



Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R5842


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für sehbehinderte Menschen /
  • Information, Kommunikation /
  • Sehhilfen

Schlagworte:
  • Arbeitsunfall /
  • Festbetrag /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmitteleigenschaft /
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  • Urteil


Informationsstand: 28.10.2013

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