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Angaben zum Urteil

Kostenerstattung - akut behandlungsbedürftige Krankheit während Entwöhnungsbehandlung - nicht krankenversicherter Sozialhilfeempfänger

Gericht:

BSG 13. Senat


Aktenzeichen:

B 13 RJ 17/01 R


Urteil vom:

14.03.2002



Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten ambulanter und stationärer ärztlicher Behandlungen, die während einer stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation (Reha) erfolgt sind. Mit Bescheid vom 9. August 1995 bewilligte die Beklagte dem damals drogenabhängigen, bei ihr rentenversicherten G. Z. ( Versicherter) als medizinische Leistung zur Reha eine stationäre Heilbehandlung für die Zeit vom 16. Oktober 1995 bis 30. September 1996 in der Rehabilitationseinrichtung (Fachklinik) E., H.

Während seines Klinikaufenthaltes begab sich der Versicherte, der keiner Krankenversicherung angehörte, mehrfach in ambulante Behandlung, und zwar am 17.Oktober, 15. und 21. November 1995 sowie am 14., 17., 19. und 21. Juni 1996 (wegen Follikulitis, Reizhusten, Verdacht auf (Va) Kälteurtikaria, Va Hepatitis C und Anstieg der Leberwerte), wodurch Kosten in Höhe von 274,68 DM (104,31 DM im 4. Quartal 1995 und 170,37 DM im 2. Quartal 1996) entstanden. Weiterhin fielen Arzneimittelkosten in Höhe von 15,92 DM an. Außerdem war der Versicherte von Februar bis April 1996 in ambulanter zahnärztlicher Behandlung, die Kosten in Höhe von 505,09 DM (302,93 DM im 1. Quartal 1996 und 202,16 DM im 2. Quartal 1996) verursachte. Schließlich wurde der Versicherte vom 23. Juli bis 14. August 1996 wegen steigender Bilirubinwerte infolge unerwarteter Aktivierung der Hepatitis C im Krankenhaus S., H., stationär behandelt, wobei Kosten in Höhe von 7.879,99 DM anfielen. Die Gesamtkosten der Behandlungen in Höhe von 8. 675,68 DM trug der Kläger als Träger der Sozialhilfe. Die mit Schreiben des Klägers vom 24. September 1996 geltend gemachte Erstattung der für die Zeit ab 1. Juli 1996 angefallenen Kosten lehnte die Beklagte mit Schriftsatz vom 24. Oktober 1996 ab. Mit Schreiben vom 25. Oktober 1996 machte der Kläger ergänzend auch Kostenerstattung für die Krankenhilfeleistungen geltend, die dem Versicherten vor dem 1. Juli 1996, und zwar ab 17. Oktober 1995, erbracht worden waren.

Auf die vom Kläger erhobene Klage hat das Sozialgericht Stuttgart (SG) die Beklagte verurteilt, dem Kläger die Kosten für ärztliche Behandlungen des Versicherten in Höhe von 8.675,68 DM zu erstatten (Urteil vom 15. September 1999). Zur Begründung hat es ausgeführt, die Voraussetzungen des § 104 Abs 1 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) seien erfüllt. Der Versicherte habe wegen Erkrankungen, die (interkurrent) während der Durchführung der Entwöhnungsbehandlung aufgetreten seien, gegenüber der Beklagten einen vorrangigen Anspruch auf entsprechende ärztliche Behandlungen. Dies folge insbesondere aus dem Urteil des Bundessozialgerichts ( BSG) vom 13. Januar 1999 (SozR 3-2600 § 13 Nr 2).

Die vom SG zugelassene, von der Beklagten eingelegte Berufung hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg ( LSG) durch Urteil vom 20. März 2001 im Wesentlichen mit folgender Begründung zurückgewiesen: Das SG habe den vom Kläger geltend gemachten Erstattungsanspruch zu Recht bejaht. Insoweit werde gemäß § 153 Abs 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) auf die Gründe des erstinstanzlichen Urteils verwiesen. Im Anschluss an die Rechtsprechung des BSG (Bezug auf SozR 3-2600 § 13 Nr 2, 3) werde § 13 Abs 2 Nr 1 Halbsatz 2 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VI) als gesetzliche Grundlage der Leistungspflicht der Beklagten für (weitere) medizinische Leistungen zur Reha bezüglich solcher akut behandlungsbedürftigen Krankheiten angesehen, die während einer medizinischen Leistung zur Reha aufgetreten seien. Entscheidend für die Leistungszuständigkeit der Beklagten sei der Zeitpunkt des Auftretens der akuten Behandlungsbedürftigkeit.

Trete diese während der medizinischen Leistung zur Reha auf, entstehe eine Leistungsverpflichtung der Beklagten auch in Bezug auf in der Phase akuter Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten erforderlich werdende medizinische Maßnahmen. Dies folge aus dem Wortlaut des § 13 Abs 2 Nr 1 Halbsatz 2 SGB VI sowie dem systematischen Zusammenhang von Abs 1 und Abs 4 der Vorschrift.

Gegen diese Entscheidung hat die Beklagte die vom LSG zugelassene Revision eingelegt. Während des Revisionsverfahrens hat der Kläger mit Schriftsatz vom 30. Oktober 2001 erklärt, im Hinblick auf das zwischenzeitlich ergangene Urteil des erkennenden Senats vom 21. Juni 2001 (SozR 3-2600 § 13 Nr 4) werde eine Erstattung der Kosten für die zahnärztliche Behandlung des Versicherten in Höhe von 505,09 DM und für das verordnete Arzneimittel in Höhe von 15,92 DM nicht mehr geltend gemacht.

Die Beklagte rügt eine Verletzung von § 104 SGB X iVm 13 Abs 2 Nr 1, § 15 Abs 1 SGB VI sowie § 31 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch und führt dazu aus: § 13 Abs 2 Nr 1 Halbsatz 2 SGB VI besage lediglich, dass der Rentenversicherungsträger während einer laufenden medizinischen Reha-Leistung trotz Vorliegens einer Phase akuter Behandlungsbedürftigkeit die begonnene Reha weiterführen könne, die laufende Maßnahme also nicht zwangsläufig beenden müsse. Durch diese dem Rentenversicherungsträger eingeräumte Wahlmöglichkeit solle verhindert werden, dass eine unnätige Unterbrechung der Reha-Maßnahme erfolge, die sich im Nachhinein negativ auf deren Erfolg auswirken känne. Der Vorschrift lasse sich jedoch nicht entnehmen, dass der Rentenversicherungsträger auch eine infolge des Eintritts einer Phase akuter Behandlungsbedürftigkeit erforderliche Krankenbehandlung übernehmen müsse. Im vorliegenden Fall stünden die beim Versicherten während der Reha-Maßnahme aufgetretenen Erkrankungen in keinem ursächlichen Zusammenhang mit der bewilligten Reha- Leistung und hätten auch deren Erfolg nicht gefährdet.

Es habe sich vielmehr um typische Alltagsleiden gehandelt, die sonst regelmäßig zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt würden.
Nach Bekanntwerden des og Urteils des erkennenden Senats vom 21. Juni 2001 hat die Beklagte ergänzend vorgetragen: Die Kosten für die hier streitigen Behandlungen seien durch solche Akutbehandlungen des Versicherten entstanden, die zwar dem Ziel der Abklärung bzw Besserung des Gesundheitszustandes des Rentenversicherten gedient haben könnten, jedoch ohne entscheidenden Einfluss auf dessen erheblich gefährdete oder geminderte Erwerbsfähigkeit gewesen seien. Auch seien die Akutbehandlungen nicht Bestandteil eines einheitlichen Behandlungskonzeptes gewesen. Insbesondere seien durch den Aufenthalt des Versicherten in der Klinik S. weder dessen Reha-Fähigkeit beeinträchtigt noch das Reha-Ziel gefährdet gewesen. Dies ergebe sich aus der Äußerung der Fachklinik E. vom 18. Mai 1999.

Selbst wenn man die behandelten Erkrankungen als typische Folge- oder Begleiterscheinungen des Reha-Leidens ansehe, hätten die jeweiligen Behandlungen eines eigenständigen Therapiekonzeptes bedurft, das wiederum den Anforderungen des § 9 SGB VI hätte entsprechen müssen.


Die Beklagte beantragt,

das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 20. März 2001 sowie das Urteil des SG Stuttgart vom 15. September 1999, soweit diese Entscheidungen nicht durch Klagerücknahme im Revisionsverfahren erledigt sind, aufzuheben und die Klage abzuweisen.


Der Kläger beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Er hält das Berufungsurteil in dem noch angefochtenen Umfang nach den Grundsätzen der og Entscheidung des erkennenden Senats vom 21. Juni 2001 hinsichtlich der geltend gemachten Behandlungskosten in Höhe von 4.169,42 Euro (8.154,67 DM) für zutreffend, da die Kosten für die ambulanten ärztlichen Behandlungen mit der Drogenabhängigkeit des Versicherten und demnach mit dem Reha-Ziel der damaligen Entwöhnungsbehandlung in enger Verbindung gestanden hätten. Aus diesem Grunde seien von der Beklagten nach den vom BSG entwickelten Grundsätzen insbesondere die Kosten für die Krankenhausbehandlung zu übernehmen, da diese wegen unerwarteter Aktivierung der Hepatitis C erforderlich geworden sei.

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

JURIS-GmbH


Referenznummer:

KSRE074421515


Weitere Informationen

Themen:
  • Leistungen /
  • Rangfolge von Leistungen /
  • Zuständigkeitsklärungsverfahren

Schlagworte:
  • akute Erkrankung /
  • BSG /
  • Entziehungskur /
  • Kostenübernahme /
  • Krankenversicherung /
  • Rangfolge /
  • Rentenversicherung /
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  • zuständiger Leistungsträger


Informationsstand: 31.07.2002

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