Inhalt

in Urteilen und Gesetzen blättern

  • Urteil
  • aktuelle Seite: Langtext

Informationen

Keine Übernahme der Kosten selbst beschaffter Hörgeräte

Gericht:

LSG Berlin-Brandenburg 16. Senat


Aktenzeichen:

L 16 R 656/14


Urteil vom:

11.11.2015


Entscheidungsgründe:

Streitgegenstand ist ein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der den Festbetrag (vgl. § 36 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - SGB V) übersteigenden Kosten der von ihr beschafften Hörgeräte, und zwar entweder durch die Beklagte oder durch die Beigeladene. Letzteres ergibt sich aus der durch § 75 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz - SGG - eröffneten Befugnis, anstelle des verklagten Versicherungs- oder Leistungsträgers nach Beiladung den tatsächlich leistungsverpflichteten, aber nicht verklagten Träger zu verurteilen. Verfahrensgegenstand ist insofern nicht nur im Verhältnis zu der von der Klägerin im Klagewege in Anspruch genommenen Beklagten deren Bescheid vom 15. August 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 8. November 2012, sondern auch die für das Verhältnis der Klägerin zur Beigeladenen maßgebende und erst nach Klageerhebung (vgl § 96 Abs 1 SGG) verlautbarte Entscheidung vom 25. Januar 2013.

Die zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das SG hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Den Anspruch auf die begehrte Kostenerstattung für die selbst in Höhe eines Eigenanteils von 3.157,- EUR finanzierte beidseitige Versorgung mit Hörgeräten macht die Klägerin zwar zu Recht mit der statthaften kombinierten Anfechtungs-, Verpflichtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1, 4 SGG) geltend. Die Klägerin hat aber weder gegen die Beklagte noch gegen die Beigeladene einen Anspruch auf Erstattung der durch den Festbetrag (§ 36 SGB V) nicht gedeckten Kosten der Hörgeräteversorgung.

Ein solcher Anspruch besteht zunächst nicht gegen die Beklagte, da diese im Außenverhältnis zur Klägerin für das Leistungsbegehren nicht zuständig geworden ist. Insofern normiert § 15 Abs. 1 Satz 4 iVm Satz 2 Sozialgesetzbuch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - (SGB IX) zwar trägerübergreifend Kostenerstattungsansprüche für selbstbeschaffte Teilhabeleistungen gegen den zuständigen Rehabilitationsträger iS des § 15 Abs. 1 SGB IX iVm § 14 SGB IX (vgl BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014 - B 5 R 8/14 R - juris Rn 28). Soweit die Beigeladene den von der Klägerin schriftlich gestellten Antrag vom 15. Februar 2012 innerhalb der zweiwöchigen Frist des § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX an den aus ihrer Sicht zuständigen Rentenversicherungsträger weiter geleitet hat, kommt es hierauf jedoch nicht an. Denn auf der Grundlage der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - (vgl BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014, aaO Rn 32 ff.) ist davon auszugehen, dass Versicherte, wie die Klägerin, die mit einem Hörgeräteakustiker als Leistungserbringer für die Krankenkassen (vor einem etwaigen Antrag beim Rentenversicherungsträger) in Kontakt treten und diesem - wie hier - eine vertragsärztliche Verordnung vorlegen, damit gleichzeitig einen Antrag nach § 19 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Gemeinsame Vorschriften - (SGB IV) stellen, weil ein der Krankenkasse zurechenbarer Rechtsschein der Empfangszuständigkeit des Hörgeräteakustikers für rehabilitationsrechtliche Leistungsanträge im Sinne einer geduldeten passiven Stellvertretung besteht (BSG, aaO Rn 42). Zwar kann die Erstantragstellung in Fällen dieser Art rechtlich gleichwertig in der Übergabe einer vertragsärztlichen Hörgeräteverordnung an den Hörgeräteakustiker oder erst in dessen Versorgungsanzeige bei der Krankenkasse bzw. in der Antragstellung des Versicherten bei der Beklagten liegen; sind die tatsächlichen Voraussetzungen aller drei Möglichkeiten erfüllt, sind sie nach Maßgabe ihrer zeitlichen Priorität gegeneinander abzugrenzen (BSG aaO Rn 36). Insoweit ist es zwar nicht ausgeschlossen, dass Hörgeräteakustiker ausnahmsweise von Versicherten, denen ein freies Wahlrecht hinsichtlich des in Anspruch zu nehmenden Rehabilitationsträgers zusteht, allein in dieser Funktion - und nicht gleichzeitig als Repräsentant des Krankenversicherungsträgers - aufgesucht werden, so dass Raum für eine (Erst-) Antragstellung insbesondere bei einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung bleibt (BSG, aaO Rn 43). Anhaltspunkte für einen solchen - nach der Gesamtheit der in diesem Sinne rechtlich relevanten Zeichen zu objektivierenden - Willen der Klägerin sind jedoch nicht ersichtlich. Entsprechendes ergibt sich auch nicht aus dem Vortrag der Klägerin. Vielmehr hat sich diese hier gerade mit der ohrenärztlichen Verordnung einer Hörhilfe, auf dem die Beigeladene als Kostenträger eingetragen und die durch ihre behandelnde Vertragsärztin ausgestellt worden war, mit dem Ziel der Hörgeräteversorgung an den Hörgeräteakustiker gewandt, der dementsprechend noch vor dem Anpassvorgang eine Versorgungsanzeige fertigte und den pauschalen, von der Versicherung zu tragenden Festbetrag in der Rechnung vom 10. Februar 2012 von den Gesamtkosten abzog. Mithin ist davon auszugehen, dass die Klägerin mit der Vorlage der vertragsärztlichen Verordnung einer Hörhilfe vom 27. Mai 2011 beim Hörgeräteakustiker spätestens am 19. Juli 2011 - ein solcher Kontakt fand ausweislich des Datums der Versorgungsanzeige spätestens zu diesem Zeitpunkt statt - nach der Rechtsprechung des BSG (aaO Rn. 42; vgl. auch BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R - juris Rn 20, mit der der 3. Senat noch explizit offen gelassen hat, ob die maßgebliche Antragstellung iS des § 14 SGB IX durch Übergabe der vertragsärztlichen Hörgeräteverordnung an den Hörgeräteakustiker oder erst durch dessen Versorgungsanzeige bei der Krankenkasse erfolgt ist), die der Senat seiner Entscheidung zugrunde legt, den erforderlichen Antrag nach § 19 Satz 1 SGB IV gestellt hat. Wie das BSG weiter ausgeführt hat, besteht aus der Sicht des Versicherten ein der Krankenkasse zurechenbarer Rechtsschein der Empfangszuständigkeit des Hörgeräteakustikers für Leistungsanträge im Sinne einer geduldeten passiven Stellvertretung. In der Folge des selbst gesetzten Rechtsscheins muss sich - hier die Beigeladene - behandeln lassen, als handele es sich bei dem von ihr mit den eigenen Verfahrenspflichten belasteten Leistungserbringer, in deren Hände die Rehabilitationsträger die Versorgung mit Hörgeräten 'outgesourced' hätten (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013, aaO Rn 20), um eine zur Antragsentgegennahme zuständige Stelle iS des § 16 Abs. 2 Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil - SGB I (BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014, aaO Rn 42 mwN). Denn wer sich der Pflicht zur Antragsentgegennahme (§ 16 SGB I) verweigert, kann sich nicht darauf berufen, es sei bei ihm kein Antrag gestellt worden (vgl. BSG, Urteil vom 24. Januar 2013, aaO Rn 35).

Der Antrag der Klägerin bei der Beigeladenen richtete sich nach der Auslegungsregel des § 2 Abs. 2 SGB I auf eine möglichst weitgehende Sicherung ihrer sozialen Rechte iS einer bestmöglichen Versorgung mit einem Hörgerät nach Maßgabe der Vorschriften der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung. Eine solche Auslegung schließt zugleich die - von der Beigeladenen später angesichts des schriftlich seitens der Klägerin wiederholt gestellten Antrags vom 15. Februar 2012 zu Unrecht vorgenommene - Aufspaltung des Begehrens in zwei separate Leistungsanträge, also einen Antrag auf Bewilligung der Festbeträge für die Hörgeräte und einen weiteren Antrag auf Bewilligung einer über den Festbetrag hinausgehenden, technisch anspruchsvolleren und teureren Versorgung von vornherein aus (vgl BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - aaO Rn 21). Hiernach ist die Beigeladene im Außenverhältnis zur Klägerin aufgrund des einheitlichen Leistungsantrags vom 19. Juli 2011 und mangels seinerzeitiger Weiterleitung des Leistungsantrags an die Beklagte nach § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX für das Versorgungsbegehren insgesamt und endgültig zuständig geworden. Dies schließt eine Zuständigkeit der Beklagten für die Erfüllung des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs von vornherein aus.

Die Klägerin hat jedoch auch gegen die Beigeladene auf der Grundlage der insoweit in Betracht kommenden Vorschriften der § 33 Abs. 1 Satz 1 iVm § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V bzw. § 15 Abs. 1 Satz 4 iVm Satz 3 SGB IX keinen Erstattungsanspruch. Dahinstehen kann hier, ob es sich bei dem zugrunde liegenden Bedarf um eine krankenversicherungsrechtliche Primärversorgung im Sinne eines unmittelbaren Behinderungsausgleichs - ggf. auch mit digitalen Hörgeräten (vgl BSG, Urteil vom 24. Januar 2013, aaO Rn 31) - oder einen erforderlichen Ausgleich der Behinderungsfolgen im Ausbildungsberuf der Klägerin als Verwaltungsfachangestellte handelte. Denn, wie vom SG im Ergebnis zutreffend ausgeführt worden ist, hat die Klägerin den Beschaffungsweg nicht eingehalten.

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 iVm § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V hat die Krankenkasse dann, wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Gemäß § 15 Abs. 1 Satz 4 iVm Satz 3 SGB IX ist der zuständige Rehabilitationsträger unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zur Erstattung der Aufwendungen verpflichtet, wenn sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst beschaffen. Diese Erstattungspflicht besteht auch, wenn der Rehabilitationsträger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder er eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Die danach für beide Erstattungsnormen erforderliche Kausalität zwischen Leistungsablehnung und Kostenbelastung ist hier bereits mangels vorheriger Ablehnung der Hilfsmittel-Leistung nicht gegeben. Weder hat die Klägerin der Beigeladenen eine Frist für die Beschaffung der Hörhilfen bzw. die Leistungsbewilligung gesetzt noch handelte es sich hier um eine unaufschiebbare Leistung, nachdem die ohrenärztliche Verordnung bereits vom 27. Mai 2011 datierte. Selbst verschafft ist ein Hilfsmittel zwar nicht schon mit deren Auswahl (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013, aaO Rn 44) bzw. in Fällen vergleichbarer Art mit einer probeweisen Hörgeräteüberlassung. Anders als die Klägerin meint, fand das sie bindende Verpflichtungsgeschäft jedoch bereits mit der endgültigen - unter Eigentumsvorbehalt - stehenden Überlassung der Hörgeräte zum dauerhaften Gebrauch verbunden mit der Verpflichtungserklärung in Bezug auf die den Festbetrag übersteigenden Kosten am 6. Februar 2012 statt. Denn zu diesem Zeitpunkt hatte sie sich unter erklärter Inkaufnahme eines Eigenanteils für den angepassten Gerätetyp entschieden. Dies hat sie in der mündlichen Verhandlung auch eingeräumt. Dafür, dass ihre Willenserklärungen nach dem objektiven Empfängerhorizont hiervon abweichend auszulegen wären, bestehen keine Anhaltspunkte. Soweit die Klägerin die Mehrkostenerklärung vom selben Tag für sittenwidrig (§ 138 BGB) hält, kann dies, wie vom SG ausgeführt worden ist, dahinstehen, da diese Erklärung das relevante Verpflichtungsgeschäft betreffend den Kauf höherwertiger Hörgeräte nicht zum Gegenstand hat, es sich vielmehr allein um die Exkulpation des Hörgeräteakustikers angesichts des Hinweises auf eigenanteilsfreie Geräte und potentieller Mehrkosten bei Reparaturen handelt. Eine etwaige Anfechtung des Kaufvertrages hat auch nach Erhalt der Rechnung vom 10. Februar 2012 nicht stattgefunden, die die Klägerin sodann der Beklagten im Zuge ihrer weiteren Antragstellung vom 21. Februar 2012 im Übrigen mit dem Ziel der Kostenerstattung übersandt und schließlich auch aus eigenen Mitteln bezahlt hat. Soweit sie - wie aus ihrem Schreiben vom 15. April 2012 an die Beklagte hervorgehen könnte - meinte, sie hätte die Hörgeräte mangels Bezahlung noch gar nicht gekauft, handelte es sich nach den Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs (vgl. § 119 BGB) um einen unbeachtlichen Motivirrtum.

Vor der Selbstbeschaffung des Hilfsmittels hatte hier eine Leistungsversagung (vgl BSG, Urteil vom 24. Januar 2013, Rn 43) durch den zuständigen Rehabilitationsträger nicht stattgefunden. Dahinstehen kann, ob vorliegend die Beigeladene bereits vor der Selbstbeschaffung mit dem Leistungsbegehren befasst war, ob sie die theoretische Möglichkeit gehabt hätte, den einheitlichen Leistungsantrag vom 19. Juli 2011 zu bescheiden oder ob die vom BSG gerügte Externalisierung iS einer am 'lean management' orientierten Handhabung des gesamten Vorgangs der Leistungserbringung zu Lasten der Versicherten die Gefahr der Nichteinhaltung des Beschaffungsweges in sich birgt. Denn zwingende Gründe, etwa unter Heranziehung des Rechtsgedankens des Systemversagens (vgl hierzu etwa BSG, Urteil vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 44/12 R - juris Rn 17 ff; Urteil vom 8. September 2015 - B 1 KR 14/14 R - juris jeweils mwN) oder des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs, wonach die Verletzung von Pflichten, die dem Sozialleistungsträger gegenüber den Leistungsberechtigten aus dem Sozialrechtsverhältnis obliegen, für Leistungsberechtigte einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch begründen kann (vgl ausführlich BSG, Urteil vom 15. Dezember 1994 - 4 RA 64/93 - SozR 3-2600 § 58 Nr 2, juris Rn 9 ff), vom Erfordernis einer nach den bundesrechtlichen Regelungen in § 13 Abs. 3 Satz 2 Fall 2 SGB V bzw. § 15 Abs. 1 Satz 4 Fall 2 SGB IX notwendigen, der Selbstbeschaffung kausal zugrunde liegenden rechtswidrigen Ablehnung durch den zuständigen Rehabilitationsträger (vgl BSG, Urteil vom 24. Januar 2013, aaO Rn 43, 45) abzusehen, sind nicht gegeben. Insofern müsste offensichtlich oder jedenfalls plausibel vorgetragen sein, dass das in Rede stehende Verfahren der Hörgeräteversorgung es der Klägerin unmöglich gemacht hätte, vor der Selbstbeschaffung auf eine Entscheidung des Rehabilitationsträgers zu drängen. Dies ist indes nicht der Fall.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Gründe für eine Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nrn. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.




Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

in Urteilen und Gesetzen blättern