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Keine Befreiung von der Eigenanteilszahlung für selbst beschaffte Hörgeräte durch die Rentenversicherung als Leistungen zu Teilhabe am Arbeitsleben

Gericht:

LSG Berlin-Brandenburg 2. Senat


Aktenzeichen:

L 2 R 741/14


Urteil vom:

15.10.2015


Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Der angefochtene Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 13. August 2014 ist rechtmäßig. Auch die Leistungsablehnung der Beklagten durch ihren Bescheid vom 20. Oktober 2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 29. Januar 2010 ist im Ergebnis rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Erstattung seines Eigenanteils zu dem von ihm beschafften Hörgerät.

Erstangegangener Träger im Sinne des § 14 SGB IX ist vorliegend die Beklagte. Hierüber war deshalb zu befinden, weil ansonsten der Ablehnungsbescheid bereits aus dem Grund der Unzuständigkeit hätte aufgehoben werden müssen. Der Kläger hat sich mit dem am 15. September 2009 bei der Beklagten eingegangenen Antrag an diese gewandt. Es konnte nicht festgestellt werden, dass die Beigeladene zu einem früheren Zeitpunkt mit dem Leistungsbegehren des Klägers befasst worden wäre. Der Kläger selbst hat sich nach eigenen Angaben nicht zu einem früheren Zeitpunkt an die Beigeladene gewandt. Dem übereinstimmenden Vorbringen der Beigeladenen und des Hörgeräteakustikers entsprechend ist deshalb davon auszugehen, dass die Beigeladene erst aufgrund der Übersendung der vom 1. Oktober 2009 datierenden Rechnung mit dem Leistungsbegehren befasst worden ist. In der Gerichtsakte befindet sich zwar noch eine 'Aufstellung Festbeträge' durch den Hörgeräteakustiker in Form eines an die Beigeladene gerichteten Schreibens, welches mit Datum vom 14. August 2009 unterschrieben worden ist und welches die Beigeladene auch erreicht hat, weil diese dieses Schreiben während des gerichtlichen Verfahrens an die Beklagte übermittelt hat. Einen Eingangsstempel trägt dieses Schreiben jedoch nicht. Aufgrund des Datums im August 2009 ist auch kein Bezug zu dem Schreiben der Beigeladenen vom 29. Juli 2009 herzustellen, mit dem diese an den Hörgeräteakustiker schrieb, dass Kostenvoranschläge nicht vorab genehmigt zu werden bräuchten. Da das Schreiben vom 14. August 2009 keinen Eingangsstempel der Beigeladenen trägt, geht das Gericht vorliegend aufgrund des übereinstimmenden Vortrages der Beigeladenen und des Hörgeräteakustikers davon aus, dass der Nachweis einer Befassung der Beigeladenen mit der Angelegenheit erst aufgrund der Rechnungsstellung vom 1. Oktober 2009 geführt ist.

Grundsätzlich kann die maßgebliche Erstantragsstellung auch bereits konkludent durch die Übergabe der vertragsärztlichen Verordnung an den Hörgeräteakustiker oder in dessen Versorgungsanzeige bei der Krankenkasse erfolgt sein. Entscheidend ist, welcher rechtlich objektivierte Wille sich aus der Gesamtheit der in diesem Sinne rechtlich relevanten Zeichen erschließen lässt, maßgebend ist, ob ein nach außen positiv bekundeter Wille zur Antragstellung, ggf. schlüssig, verlautbart wurde (BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014, Az. B 5 R 8/14 R). Unter Beachtung dieser Vorgaben konnte auch eine Antragstellung bei der Beigeladenen gegenüber dem Hörgeräteakustiker nicht festgestellt werden. Der Kläger selbst hat hierzu in seiner Klagebegründung vom 1. April 2010 angegeben, von sich aus keinen Teilhabeantrag an seine Krankenkasse gerichtet gehabt zu haben, bevor er einen solchen an die Beklagte gerichtet habe. Einen Willen zur Antragstellung bei der Beigeladenen hat er also nach eigenem Bekunden nicht gehabt. Dass er dennoch einen solchen gegenüber dem Hörgeräteakustiker geäußert gehabt hätte, ergibt sich weder aus seinem sonstigen Vortrag noch aus den Angaben des Hörgeräteakustikers. Auch den vorgelegten schriftlichen Unterlagen ist im Hinblick auf eine Antragstellung durch den Kläger nichts zu entnehmen. Die 'Aufstellung Festbeträge' vom 23. Januar 2009 mit der Anschrift der Beigeladenen ist nicht durch den Kläger unterschrieben. Der Empfangsbestätigung des Klägers vom 23. Juli 2009 ist gleichfalls kein Willen zur Antragstellung zu entnehmen, die bloße Angabe seiner Krankenversicherungsnummer auf dem vorformulierten Formularvordruck war hierfür nicht ausreichend, weil es sich insoweit allenfalls um eine Tatsachenerklärung gehandelt hat, auch wenn es aus Gründen der Gleichbehandlung aller Versicherten und in Anbetracht der ansonsten bestehenden erheblichen Schwierigkeiten bei der Feststellung möglicherweise wünschenswert wäre, hierauf abzustellen. Weitere Aufklärungsmöglichkeiten durch Beweiserhebungen über schlüssiges Verhalten bei einem üblichen Tagesgeschäft, das vor Jahren (vorliegend vor über 6 Jahren) getätigt wurde, bestehen bei realistischer Betrachtung nicht mehr, Anträge wurden diesbezüglich auch nicht gestellt.

Damit ist die Beklagte erstangegangener und - da eine fristgemäße Abgabe im Sinne des § 14 Abs. 1 Satz 2 SGB IX nicht erfolgt ist - zuständiger Leistungsträger.

Anspruchsgrundlage für den vom Kläger geltend gemachten Anspruch ist § 15 Abs. 1 Satz 4, 2. Alternative Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX), wonach eine Erstattungspflicht besteht, wenn der Rehabilitationsträger eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Diese Voraussetzungen für den geltend gemachten Erstattungsanspruch sind nicht erfüllt, weil der Kläger, wie erstinstanzlich ausgeführt, den sogenannten Beschaffungsweg nicht eingehalten hat mit dem Ergebnis, dass die Entstehung von Kosten für ihn nicht durch eine fehlerhafte Leistungsablehnung der Beklagten oder der Beigeladenen verursacht wurde.

Ansprüche nach § 15 Abs. 1 S 4 Fall 2 SGB IX sind - ebenso wie beim krankenversicherungsrechtlichen Parallelanspruch nach § 13 Abs. 3 S 1 Fall 2 SGB V - nur gegeben, wenn der zuständige Rehabilitationsträger eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten 'dadurch' Kosten für die selbst beschaffte Leistung entstanden sind. Dazu muss die Kostenbelastung des Versicherten der ständigen Rechtsprechung des BSG zufolge wesentlich auf der Leistungsversagung des Trägers beruhen. Hieran fehlt es, wenn dieser vor Inanspruchnahme der Versorgung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre, oder wenn der Versicherte auf eine bestimmte Versorgung von vornherein festgelegt war (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013, Az. B 3 KR 5/12 R, zitiert nach juris, Rdnr. 42, 43, m.w.N.). Der sog. Beschaffungsweg ist vielmehr nur dann eingehalten, wenn vor der Selbstbeschaffung der Leistung die Entscheidung des zuständigen Versicherungsträgers abgewartet wurde (st. Rspr., BSG, Beschluss vom 2. Juli 2015, Az. B 3 KR 3/15 BH, Urteil vom 14. Dezember 2006, Az. B 1 KR 8/06 R, m.w.N.). 'Selbst verschafft' ist eine Hilfsmittel-Leistung nicht schon mit deren Auswahl. Die Auswahl ist dem Hilfsmittelbewilligungsverfahren notwendig vorgeschaltet und scheidet deshalb mit Ausnahme von Fällen der Vorfestlegung als Anknüpfungspunkt für den Zeitpunkt der Hilfsmittelbeschaffung aus. Anspruchshindernd ist vielmehr erst ein unbedingtes Verpflichtungsgeschäft im Verhältnis zwischen Versichertem und Leistungserbringer. Unschädlich sind danach Auswahlentscheidungen, die den Versicherten nicht endgültig binden und die regelmäßig Voraussetzung für den Leistungsantrag sind, wie bei der Hörgeräteversorgung die Prüfung der Eignung und Anpassungsfähigkeit der in Betracht kommenden Geräte. Dazu gehört auch eine probeweise Hörgeräteüberlassung. Anders ist es erst dann, wenn der Versicherte bereits vor der Entscheidung des Trägers eine endgültige rechtliche Verpflichtung eingeht und der Leistungserbringer demgemäß auch im Falle der Ablehnung des Leistungsbegehrens durch den Träger die Abnahme und Bezahlung des Hilfsmittels verlangen kann (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013, a.a.O., Rdnr. 44, m.w.N.).

Der Kläger hat mit dem Hörgeräteakustiker einen Kaufvertrag bzw. ein unbedingtes Verpflichtungsgeschäft im oben genannten Sinne bereits am 27. Mai 2009 abgeschlossen. Bereits mit diesem Datum hatte der Kläger sich durch Unterschrift schriftlich verpflichtet, den Eigenanteil in Höhe von 1736,- Euro für ein bestimmtes, im Einzelnen bezeichnetes Hörgerät, nämlich K HS grau zu zahlen. Bei diesem Schreiben handelte es sich daher nach allgemeinen Grundsätzen um einen Kaufvertrag im Sinne des § 433 Abs. 1 Satz 1 BGB, denn es enthält das detaillierte Angebot des Hörgeräteakustikers und seine Annahme durch die Unterschrift des Klägers, mit der er sich zudem im oben genannten Sinne festgelegt hat. Der Hörgeräteakustiker geht zwar von einem Vertragsabschluss erst am 23. Juli 2009 aus, dies erklärt sich nach seinen Ausführungen im Schreiben vom 21. Juni 2012 jedoch damit, dass er das Verpflichtungs- und das Verfügungsgeschäft nicht unterscheidet und fehlerhafterweise auf letzteres abstellt, wie sich seinem Bezug auf das Datum der 'endgültigen Leistungserbringung' durch In-Empfangnahme der Hörgeräte durch den Kläger entnehmen lässt. Maßgebend ist jedoch das Verpflichtungsgeschäft. Soweit der Kläger mit Schriftsatz vom 6. Juli 2012 vorträgt, einen Kaufvertrag am 23. Juli 2009 nicht geschlossen gehabt zu haben, und weiter ausführt, auch den Eigenanteil lediglich zur Verringerung von Kostenrisiken wegen des anwaltlichen Aufforderungsschreibens gezahlt, ein Anerkenntnis im Hinblick auf den Kaufvertrag jedoch nicht abgegeben zu haben, so kann dem aus den dargelegten Gründen nicht gefolgt werden. Verträge werden nach den §§ 145 ff BGB durch zwei sich entsprechende Willenserklärungen geschlossen, diese sind jeweils in dem Schreiben vom 27. Mai 2009 und erneut in dem am 23. Juli 2009 durch den Kläger unterzeichneten Schriftstück enthalten. Der Kläger meint hingegen offensichtlich, trotz schriftlicher Verpflichtung zur Bezahlung des von ihm ausgewählten Gerätes und der Entgegennahme der Hörhilfe und weiterhin trotz der Nutzung des Hörgerätes über nunmehr sechs Jahre einen Kaufvertrag bislang nicht geschlossen zu haben. Dies kann bestenfalls als geheimer Vorbehalt gewertet werden, der gemäß § 116 BGB unbeachtlich ist. Unerheblich für die Frage des Abschlusses des Kaufvertrages war entgegen der vom Kläger im Berufungsverfahren geäußerten Ansicht ferner, dass ihm erst zu einem späteren Zeitpunkt, nämlich mit Datum vom 1. Oktober 2009, eine Rechnung gestellt worden ist. Dies gilt umso mehr, als sich der Kläger bereits zuvor schriftlich zur Zahlung seines Eigenanteils verpflichtet gehabt hatte.

Damit war ein Kaufvertrag bereits vor dem Bescheid der Beklagten vom 20. Oktober 2009 geschlossen worden und der Beschaffungsweg nicht eingehalten.

Etwas anderes folgt auch nicht aufgrund der Grundsätze der Rechtsprechung zum sozialrechtlichen Herstellungsanspruch. Denn der in § 15 Abs. 1 SGB IX geregelte Anspruch auf Kostenerstattung stellt sich ebenso wie der entsprechende Erstattungsanspruch des § 13 Abs. 3 SGB V als abschließende gesetzliche Regelung der auf dem Herstellungsgedanken beruhenden Kostenerstattungsansprüche dar. Für einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch ist daneben kein Raum, denn auf dieses richterrechtlich entwickelte Rechtsinstitut ist nur dann zurückzugreifen, wenn spezielle gesetzliche Regelungen nicht zur Verfügung stehen (BSG, Urteil vom 2. November 2007, Az. B 1 KR 14/07 R, zitiert nach juris, m.w.N.).

Für den neben dem Eigenanteil noch geltend gemachten Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Anwälte 'B, W' in Höhe von 192,90 Euro fehlt es bereits an einer Anspruchsgrundlage. Bei diesen Gebühren und Entgelten handelt es sich nicht um Kosten des beschafften Hilfsmittels. Um Kosten des Vorverfahrens im Sinne des § 63 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) handelte es sich gleichfalls nicht. Dahingestellt bleiben kann, ob ein solcher Schaden als Verzugsschaden geltend gemacht werden könnte, denn ein Verzug im Sinne des § 286 BSG lag jedenfalls nicht vor, da eine Leistung durch die Beklagte nicht geschuldet war. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch, auf den der Kläger sich bezieht, kommt auch insoweit nicht in Betracht. Dieses Rechtsinstitut findet seine Rechtfertigung im Rechtsstaatsprinzip, und zwar in dessen Ausprägung als Gebot der Herstellung von materieller Gerechtigkeit i. V. m. denjenigen Regelungen des geschriebenen Rechts, in denen dieses Gebot - konkretisierend - umgesetzt werden soll. Damit kann im Wege des Herstellungsanspruchs keine Vergünstigung erwirkt werden, die dem Betroffenen nach geltendem Recht nicht zusteht (BSG, Urteil vom 27. Mai 2014, Az. B 5 RE 6/14 R, m.w.N., zitiert nach juris).

Nach alledem war die Berufung daher zurückzuweisen.

Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 193 SGG, sie folgt dem Ergebnis in der Hauptsache.

Die Berufung war gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Sache dahingehend zuzulassen, ob aufgrund der sich aus dem Schreiben der Beigeladenen vom 29. Juli 2009 ergebenden grundsätzlichen Vorgehensweise, Kostenvoranschläge nicht entgegenzunehmen, ggf. in erweiternder Anwendung der Grundsätze zum sozialrechtlichen Herstellungsanspruch von der Einhaltung des sog. Beschaffungsweges durch den Kläger auszugehen ist. Denn zum Beschaffungsweg wurde wiederholt formuliert, dass die Krankenkasse 'Gelegenheit' gehabt haben muss, 'über ihre Leistungspflicht zu entscheiden' (vgl. etwa. BSG, Urteil vom 14. Dezember 2006, a.a.O., Rdnr 12); die Verletzung dieses Erfordernisses sollte dann nicht mehr relevant werden, wenn die Krankenkasse ihre Befassung mit einem Leistungsbegehren aktiv verhindert. Denn Grund für das Kausalitätserfordernis im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens ist es, den Krankenkassen die Überprüfung eines geltend gemachten Anspruches zu ermöglichen; wenn hierauf seitens des Leistungsträgers ausdrücklich verzichtet wird, ist fraglich, ob dies den Versicherten noch leistungsausschließend entgegengehalten werden kann. Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 24. Januar 2013 (Az. B 3 KR 5/12 R, zitiert nach juris) die Vorgehensweise verschiedener Krankenkassen im Rahmen der Versorgung der Versicherten mit Hörgeräten bereits mit deutlichen Worten kritisiert. Die Vorgehensweise der Beigeladenen, wie sie sich aus ihrem Schreiben vom 29. Juli 2009 ergibt, geht über die vom BSG kritisierte Vorgehensweise noch hinaus, weil damit noch weitergehend eine Befassung mit dem Leistungsbegehren verhindert wird.



Rechtsweg:

SG Berlin Gerichtsbescheid vom 13.08.2014 - S 7 R 935/10
BSG - B 13 R 35/15 R


Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

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