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Angaben zum Urteil

Krankenversicherung - Nichtanwendung des § 13 Abs 3a SGB 5 auf Leistungen der medizinischen Rehabilitation - Unzulässigkeit der Feststellungsklage - Genehmigungsfiktion - Kostenübernahme einer Kniegelenkprothese (C-Leg)

Gericht:

SG Stralsund 3. Kammer


Aktenzeichen:

S 3 KR 112/13


Urteil vom:

07.04.2014


Grundlage:

SGB V § 13 Abs. 3a / SGB V § 13 Abs. 3a S. 6, 7, 9 vom 20.02.2013 / SGB V § 33 Abs. 1 S. 1 / SGB IX § 26 Abs. 2 Nr. 6 / SGB IX § 31 Abs. 1 Nr. 3 / SGG § 55 Abs. 1 Nr. 1 / PatRVerbG Art. 2 Nr. 1



Leitsätze:

1. Die Regelungen des mit Wirkung vom 26. Februar 2013 durch das Patientenrechtegesetz eingefügten § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V finden bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, zu denen auch das hier beanspruchte Hilfsmittel zählt, gemäß § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V keine Anwendung.

2. § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V gibt dem Versicherten daher in diesen Fällen keine Handhabe, die Feststellung der Leistungspflicht der Krankenkasse gemäß § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V zu betreiben; eine gleichwohl erhobene Feststellungsklage ist unzulässig.

Kurzbeschreibung:

Gegenstand des Verfahrens vor dem SG Stralsund war die Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen des § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V, der durch das Patientenrechtegesetz neu eingeführt wurde. § 13 Abs. 3a SGB V sieht vor, dass die Krankenkassen (KK) zügig, d. h. innerhalb von drei Wochen ab Antragstellung, über einen Antrag auf Leistungen zu entscheiden haben. Soweit ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK) eingeholt werden muss, beträgt die Frist fünf Wochen. Kann die KK nicht innerhalb der vorstehenden Fristen eine Entscheidung treffen, muss sie dem Versicherten die entsprechenden Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen.

Rechtsfolge des fruchtlosen Fristablaufs ist nach § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V eine Genehmigungsfiktion: Soweit die Mitteilung eines hinreichenden Grundes nämlich nicht erfolgt, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V regelt sodann, dass der Versicherte Anspruch auf Kostenerstattung hat, wenn er die erforderliche Leistung nach Ablauf der Frist selbst beschafft.

Der Kläger begehrte die Kostenübernahme seiner gesetzlichen KK für die Versorgung mit einer C-Leg-Beinprothese (nach bereits bestehender Versorgung mit einer nicht computergesteuerten Beinprothese). Zur Begründung reichte er ein Attest des behandelnden Allgemeinarztes ein, das auswies, der Kläger könne mit dieser Prothese das Gleichgewicht besser halten, einen flüssigeren Laufgang erreichen und Hindernisse besser überwinden. Er sei somit besser arbeitsfähig.

Die Antragstellung erfolgte mit einem am 03.05.2013 bei der Krankenkasse eingegangenen Kostenvoranschlag des Orthopädiehauses in Höhe von etwa 45.500 Euro. Die Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 06.06.2013 mit, dass der Antrag auf Versorgung mit dem beanspruchten Hilfsmittel unter Hinweis auf die Stellungnahme des MDK abgelehnt werde. Das begehrte Kniegelenk stelle keinen wesentlichen Gebrauchsvorteil dar.

Der Kläger erhob dagegen per E-Mail am 03.07.2013 Widerspruch. Mit dem am 05.07.2013 bei der Beklagten eingegangenen Schriftsatz seines Prozessbevollmächtigten beantragte der Kläger unter Hinweis auf die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V eine Bestätigung der Genehmigung. Es sei innerhalb von drei Wochen keine Entscheidung erfolgt. Die Leistung sei daher durch Fristablauf genehmigt.

Der Kläger erhob zudem hilfsweise Widerspruch und machte mit diesem einen Anspruch auf die Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel gem. §§ 27, 33 SGB V geltend.

Die Beklagte holte erneut eine Stellungnahme des MDK ein und teilte dem Kläger sodann mit, dass der geltend gemachte Anspruch nicht nach § 13 Abs. 3a SGB V automatisch entstanden sei, weil sich der Kläger bis zur verspäteten Leistungsentscheidung am 06.06.2013 die Knieprothese nicht selbst beschafft habe. Daher sei eine Erstattung der Leistung nicht möglich.

Zudem sei die Leistung nicht 'erforderlich' gewesen, was ebenfalls notwendiges Erfordernis für eine Erstattung sei.

Der Kläger hielt daraufhin den Widerspruch gegenüber der KK aufrecht und erhob gleichzeitig Klage mit dem Ziel der Feststellung, dass der Kläger einen Anspruch auf die Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel habe. Die Klageerhebung begründete er damit, dass die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V eingetreten sei und ein Widerspruchsverfahren für diesen Fall nicht vorgesehen sei, da ein rechtsmittelfähiger Bescheid ja gerade nicht vorliege. Die Feststellungsklage sei daher zulässig.

Die Beklagte berief sich weiterhin darauf, dass § 13 Abs. 3a SGB V keine Anwendung finde, da sich der Beklagte bis zur Bekanntgabe der Leistungsentscheidung die beantragte Leistung nicht selbst beschafft habe.

Das Gericht hielt die Klage bereits für unzulässig.

Der Kläger gehe davon aus, dass es statthaft sei, vor Beschaffung der beanspruchten Leistung im Wege einer vorgeschalteten Feststellungsklage die auf der Grundlage von § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V behauptete Erstattungsverpflichtung gerichtlich klären zu lassen. Die so verstandene Feststellungsklage sei jedoch unzulässig, da es aufgrund des Subsidiaritätsprinzips an dem erforderlichen Feststellungsinteresse fehle.
Der Sache nach handele es sich bei dem Klagebegehren ('Feststellung eines Anspruchs gegen die Beklagte auf Versorgung mit einem Hilfsmittel') um eine echte Leistungsklage im Gewand des Feststellungsanspruchs. Das BSG habe jedoch bereits klargestellt, dass gerichtliche Auseinandersetzungen zwischen dem Versicherten und seiner Krankenkasse über den Leistungsanspruch nur in zwei Konstellationen denkbar seien: Entweder der Versicherte klage auf Gewährung einer noch ausstehenden Behandlung als Sachleistung oder er habe sich die Behandlung zunächst privat auf eigene Rechnung beschafft und verlange von der KK die Erstattung der Kosten. Ein Kostenerstattungsanspruch für die Zukunft komme regelmäßig nicht in Betracht; noch ausstehende Behandlungen könnten vom Versicherten lediglich als Sach- oder Dienstleistungen beansprucht werden.

Es bestehe keine Veranlassung hiervon in Fällen des § 13 Abs. 3a SGB V abzuweichen. Dem Kläger werde auch in den Fällen des § 13 Abs. 3a SGB V bei Fristablauf ausreichend Rechtsschutz dadurch gewährt, dass er unter Verweis auf das inzwischen anstelle eines Verwaltungsaktes nunmehr durch Genehmigungsfiktion abgeschlossene Vorabverfahren gegen die Beklagte einen Sachleistungsanspruch auf tatsächliche Verschaffung der beanspruchten Leistung im Wege einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage geltend machen könne. Dieser Anspruch könne unter Umständen im Falle einer Eilbedürftigkeit mit Hilfe einer auf der Grundlage von § 86b Abs. 2 SGG zu erlassenden Regelungsanordnung durchgesetzt werden.

Dass die Beklagte den Versorgungsantrag bereits mit Bescheid vom 06.06.2013 abgelehnt habe, stehe dem nicht entgegen. Denn auch in diesem Falle sei über die streitigen Sach- und Rechtsfragen im Rahmen des anhängigen Verfahrens zu entscheiden und es sei kein weitergehendes Feststellungsinteresse des Klägers ersichtlich. Dass der Zulässigkeit derzeit noch der Abschluss des (hilfsweise) geführten Widerspruchsverfahrens entgegenstehen könnte, rechtfertige keine Ausnahme vom Subsidiaritätsgrundsatz. Der Vorrang der Gestaltungs- oder Leistungsklage gelte nämlich nicht nur dann, wenn eine solche Klage zulässig sei, sondern auch schon dann, wenn eine solche (wie vorliegend) nach Abschluss des Vorverfahrens zulässig wäre bzw. der Kläger eine Gestaltungs- oder Leistungsklage erheben könnte.

Es sei schlechterdings wenig nachvollziehbar, das Eingreifen des Subsidiaritätsgrundsatzes in das Belieben der Beteiligten zu stellen, in einem solchen Falle das grundsätzlich vorrangige Verfahren nicht oder nur nachlässig zu betreiben.

Schließlich rechtfertige sich eine Ausnahme vom Subsidiaritätsprinzip auch nicht aufgrund prozessökonomischer Gründe. Zum einen werde das Vorverfahren von allen Beteiligten ohnehin als entscheidungsreif angesehen. Zum anderen sei nicht zu erwarten, dass der Streitfall mit der gerichtlichen Feststellung endgültig geklärt sei.

Vielmehr sei zu erwarten, dass das Sozialgericht erneut im Rahmen einer Leistungsklage würde entscheiden müssen, da die vom Kläger in Anspruch genommene Regelung des § 13 Abs. 3a S. 1-7 SGB V auf einen Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V nicht anwendbar sei und die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V bei Leistungen der medizinischen Rehabilitation nicht eintrete.

Zudem erkläre § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V für die hier streitigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die speziellen Sonderregelungen der §§ 14, 15 SGB IX für anwendbar, so dass es für den geltend gemachten Anspruch auch auf die Erforderlichkeit der beanspruchten Leistung im Sinne des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V und deren Wirtschaftlichkeit im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V ankomme. Vor Gericht müsse daher sodann in einem zweiten Schritt geklärt werden, ob die behauptete Innovation dem Versicherten in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile biete und nicht nur in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort der Benutzung des Hilfsmittels beträfe.

Im Übrigen hätte die Beklagte im Falle der Ablehnung eines Anspruchs auf das Hilfsmittel darüber hinaus zu prüfen gehabt, ob der Anspruch ggf. unter Heranziehung des Teilhaberechts anderer Rehabilitationsträger begründet wäre. Hier käme etwa unter Hinweis auf die berufliche Tätigkeit des Klägers eine Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen der §§ 9 Abs. 1 Nr. 4, 26 Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 2 Nr. 6, 31, 33 Abs. 8 Nr. 4 SGB IX in Betracht, da der Hausarzt des Klägers die Verordnung u. a. damit begründet habe, dass so eine Arbeitsfähigkeit verbessert würde.

Quelle: Rechtsdienst der Lebenshilfe 03/2014

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

Dienstleistungsportal Mecklenburg-Vorpommern


Quelle:

Rechtsdienst der Lebenshilfe 03/2014



Hinweis:

Einen Fachbeitrag zum Thema finden Sie im Diskussionsforum Rehabilitations- und Teilhaberecht der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) unter:
http://www.reha-recht.de/fileadmin/download/foren/a/2014/A25...

http://www.reha-recht.de/fileadmin/download/foren/a/2014/A26...


Referenznummer:

R/R6361


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Themen:
  • Genehmigungsfiktion /
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Informationsstand: 01.10.2014

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