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Angaben zum Urteil

Kostenerstattung für ein Hörgerät - Übernahme der den Festbetrag übersteigenden Kosten als Leistung zur medizinischen Rehabilitation - Zuständiger Leistungsträger - Krankenversicherung - Rentenversicherung

Gericht:

BSG 3. Senat


Aktenzeichen:

B 3 KR 5/12 R


Urteil vom:

24.01.2013


Grundlage:

SGB VI § 9 Abs. 1 und 2 / SGB VI § 15 Abs. 1 S. 1 / SGB IX § 26 Abs. 2 Nr. 6 / SGB IX § 31 Abs. 1 Nr. 3



Leitsätze:

1. Bewilligt die Krankenkasse auf einen Leistungsantrag zur Hilfsmittelversorgung nur einen Festbetrag, bleibt sie als erstangegangener Rehabilitationsträger verpflichtet zu prüfen, ob ein anderer Rehabilitationsträger die Mehrkosten zu übernehmen hat.

2. Stellt ein Versicherter unmittelbar nach Kenntniserlangung von der Entscheidung der Krankenkasse, für ein beantragtes aufwändiges Hilfsmittel nur den Festbetrag zu zahlen, bei einem anderen Rehabilitationsträger einen gleichartigen Leistungsantrag, liegt darin in der Regel zugleich ein Widerspruch gegen die Ablehnung der Übernahme der Mehrkosten, den die Krankenkasse als erstangegangener Rehabilitationsträger zumindest dann gegen sich gelten lassen muss, wenn sie der Ablehnungsentscheidung keine Rechtsmittelbelehrung beigefügt hat.

3. Wird ein technisch aufwändiges Hörgerät nur wegen der besonderen Anforderungen der ausgeübten Erwerbstätigkeit an die Hörfähigkeit des Versicherten benötigt, aber auch im Alltagsleben benutzt, kommt eine Kostenteilung zwischen Krankenkasse (Festbetrag) und Rentenversicherungsträger (Mehrkosten) in Betracht.

Terminvorschau:

(Nr. 1/13)

Die 1965 geborene Klägerin ist bei der Beklagten renten- und bei der Beigeladenen krankenversichert. Sie leidet an einer progredienten Innenohrschwerhörigkeit rechts, einer mittelgradigen Innenohrschwerhörigkeit links sowie an einem beidseitigen Tinnitus. Sie ist Diplom-Pflegewirtin und seit Mai 2006 als Qualitätsmanagementbeauftragte bei einem Wohlfahrtsverband beschäftigt.

Der behandelnde Vertragsarzt verordnete der Klägerin am 9.6.2006 wegen einer beidseitigen Schallempfindungsschwerhörigkeit eine Hörhilfe links, da die bisherige Hörhilfe zu alt sei. In der Folgezeit versorgte das Hörakustikstudio S, ein Vertragspartner der Beigeladenen iS von § 126 Abs 1 S 1 SGB V, die Klägerin mit dem Hörgerät Savia 211 (Dokumentation zur Hörgeräteanpassung vom 28.9.2006). Am 23.10.2006 stellte S der Klägerin für diese Versorgung abzüglich der 'Krankenkassen-Anteile' und der gesetzlichen Zuzahlung 1956,90 Euro in Rechnung. Zuvor hatte der Leistungserbringer zu einem nicht genau feststellbaren Zeitpunkt vor dem 12.7.2006 der Beigeladenen die Versorgung der Klägerin angezeigt und hierzu das Formular nach Anlage 3 des Vertrages zur Komplettversorgung mit Hörsystemen verwendet. Ausweislich eines Ausdrucks der unter dem Namen der Klägerin gespeicherten elektronischen Daten dokumentierte die Beigeladene einen 'Antrag vom 12.07.2006', unter dem Status Preisprüfung den Vermerk 'endgültig entschieden am 12.07.2006' und unter der Überschrift Leistungen und Zusätze 'Hilfsmittel - 12.07.2006 - 132003. Hörgerät li. Versorgungspauschale bewilligt'. Dem Leistungserbringer S überwies die Beigeladene im November 2006 den Festbetrag von 655 Euro.

Am 25.7.2006 beantragte die Klägerin bei der Beklagten Leistungen zur Rehabilitation für Versicherte in Form einer Kostenübernahme für ein höherwertiges Hörgerät. Ohne die begehrte Versorgung könne sie die Fortbildung von Mitarbeitern, die Moderation von Qualitätszirkeln sowie die Leitung von Arbeitsgruppen und damit Schwerpunkte ihrer Tätigkeit als Qualitätsmanagementbeauftragte nicht mehr ausüben. Die Beklagte lehnte dies ab, weil Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nur dann in Form eines Hilfsmittels erbracht werden könnten, wenn dieses ausschließlich zur Ausübung eines bestimmten Berufes oder zur Teilnahme an einer bestimmten beruflich vorbereitenden Maßnahme benötigt werde. Dies sei bei der Klägerin nicht der Fall; die gewählte höherwertige Ausstattung des Hörgeräts diene nicht ausschließlich der Ausübung des Berufs, sondern bestehe für jeden Bereich des täglichen Lebens bzw für jedwede Form der Berufsausübung.

Das SG hat die Krankenkasse der Klägerin beigeladen und die gegen den Rentenversicherungsträger gerichtete Klage abgewiesen, gleichzeitig aber die Beigeladene verurteilt, der Klägerin die Kosten für das selbst beschaffte Hörgerät in Höhe von 1956,90 Euro zu erstatten. Das LSG hat die von der Beigeladenen eingelegte Berufung mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der ablehnende Bescheid der Beklagten vom 3.8.2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 22.11.2006 aufgehoben wird. Die Beigeladene sei nach § 14 SGB IX als erstangegangener Träger zuständig geworden. Bei der Versorgungsanzeige des Leistungserbringers handele es sich jedenfalls auch um einen Antrag der Klägerin, da die Beigeladene unmissverständlich darüber informiert worden sei, dass die Klägerin ein Hörgerät wünsche. Davon sei die Beigeladene selbst ausgegangen, weil sie durch Zahlung des Festbetrages an den Leistungserbringer eine antragsabhängige Leistung erbracht habe. Der Anspruch der Klägerin gegen die Beigeladene auf Kostenerstattung folge aus § 15 Abs 1 SGB IX. Sie habe sich das Hörgerät erst am 23.10.2006 und damit nach der Ablehnung durch die Beklagte beschafft. Der dem Anspruch auf Kostenerstattung zugrunde liegende Sachleistungsanspruch ergebe sich aus § 9 Abs 1 und 2, § 15 Abs 1 S 1 SGB VI iVm § 26 Abs 1 und 2 Nr 6 und § 31 SGB IX, da die Klägerin ihre bisherige Tätigkeit ohne die begehrte Versorgung nicht weiter hätte ausüben können.

Mit der Revision wendet sich die Beigeladene im Wesentlichen dagegen, nach § 14 SGB IX erstangegangener Rehabilitationsträger geworden zu sein. Bei ihr sei kein Antrag der Klägerin eingegangen; die vom LSG als Antrag angesehene Versorgungsanzeige sei allein Bestandteil der Innenkommunikation zur Gewährleistung einer Sachleistung, durch die im Wesentlichen die Mitgliedschaft des Versicherten geklärt werde. Sie habe erstmals im Rahmen des Abschlussberichts des Hörakustikstudios Anhaltspunkte für entstandene Mehrkosten erhalten; zu diesem Zeitpunkt habe die Klägerin aber längst ihren Teilhabeantrag bei der Beklagten gestellt. Im Übrigen bestehe kein Anspruch über den bereits bezahlten Festbetrag hinaus.

Terminbericht:

Der Senat hat die Revision der beigeladenen Krankenkasse zurückgewiesen. Als erstangegangene Rehabilitationsträgerin (§ 14 Abs 2 S 1 SGB IX) ist die Beigeladene zwar nicht nach dem Leistungs- und Kostenerstattungsrecht des SGB V, wohl aber nach § 15 Abs 1 S 3 und 4 SGB IX iVm dem Leistungsrecht des SGB VI zur Kostenerstattung an die Klägerin verpflichtet. Der Senat kann offen lassen, ob die maßgebliche Antragstellung iS des § 14 SGB IX durch Übergabe der kassenärztlichen Hörgeräteverordnung an den Hörgeräteakustiker oder durch dessen Versorgungsanzeige bei der Krankenkasse erfolgt ist. Deren Einwand, die vom LSG als Antrag angesehene Versorgungsanzeige sei allein Bestandteil der Innenkommunikation zur Gewährleistung einer Sachleistung, durch die im Wesentlichen die Mitgliedschaft des Versicherten geklärt werde, ist unzutreffend und wirklichkeitsfremd. Wenn sich ein Rehabilitationsträger - wie hier und bei der Hörgeräteversorgung wohl allgemein üblich - seiner leistungsrechtlichen Verantwortung durch sog Verträge zur Komplettversorgung nahezu vollständig entzieht und dem Leistungserbringer quasi die Entscheidung darüber überlässt, ob dem Versicherten eine Teilhabeleistung (wenn auch nur zum Festbetrag) zuteil wird, dann erfüllt er weder seine Pflicht zur ordnungsgemäßen Einzelfallprüfung nach § 33 SGB V noch befolgt er die Grundsätze der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit. Wer sich der Pflicht zur Antragsentgegennahme (§ 16 SGB I) entzieht, kann sich nicht darauf berufen, es sei bei ihm kein Antrag gestellt worden. Es mutet zudem abenteuerlich an, dass die Rehabilitationsträger die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln - hier: Hörgeräte - praktisch nicht mehr selbst vornehmen, sondern in die Hände der Leistungserbringer 'outgesourced' haben. Dass ein solches Vorgehen weder dem Grundgedanken der Festbetragsregelung gerecht wird noch zur Kostendämpfung beiträgt, dürfte klar auf der Hand liegen. Hinzu kommt im vorliegenden Fall, dass die Beigeladene hinsichtlich der erfolgten Versorgung keinerlei nachprüfbare Unterlagen vorlegen konnte, wie dies in ihrem Vertrag zur Komplettversorgung mit dem Hörgeräteakustiker vorgeschrieben ist. Es existiert lediglich ein Datenauszug, der mit Datum 12.7.2006 die Bewilligung eines Hörgeräts und des Festbetrages dokumentiert - ohne jede weitere Überprüfung des Leistungsfalles. Der Senat hält eine derartige Praxis im Umgang mit dem Leistungsrecht des SGB V für nicht mehr akzeptabel.

Durch die antragsgemäße Bewilligung des Hörgeräts und mangels Weiterleitung des Antrags an die Beklagte ist eine umfassende Zuständigkeit der Beigeladenen begründet worden, die auch nicht dadurch entfallen ist, dass sich die Klägerin nach Ablehnung ihres weitergehenden Versorgungsbegehrens innerhalb der Zwei-Wochen-Frist auch noch an die Beklagte gewandt hat. Deren Zuständigkeit war als Folge der gesetzlichen Wertung des § 14 SGB IX entfallen, ihr ablehnender Bescheid vom LSG also zu Recht aufgehoben worden. Materiell folgt der Anspruch der Klägerin gegen die Beigeladene auf Kostenerstattung aus § 15 Abs 1 SGB IX iVm § 9 Abs 1 und 2, § 15 Abs 1 S 1 SGB VI sowie § 26 Abs 1 und 2 Nr 6, § 31 SGB IX, da die Versorgung ausschließlich zur Ausübung eines bestimmten Berufes erforderlich war und die Klägerin ihre bisherige Tätigkeit nach den eindeutigen Feststellungen des LSG, denen die Beklagte nicht widersprochen hat, ohne die begehrte Versorgung nicht weiter hätte ausüben können.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Berlin Urteil vom 30.11.2009 - S 32 R 5964/06 -
LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 25.11.2010 - L 31 R 37/10



Quelle:

Bundessozialgericht


Hinweis:

Fachbeiträge zum Thema finden Sie im Diskussionsforum Rehabilitations- und Teilhaberecht der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) unter:
http://www.reha-recht.de/fileadmin/download/foren/a/2013/A26...


Referenznummer:

R/R5738


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Informationsstand: 28.03.2013

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