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Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung - Ausgleich einer Behinderung - Versorgung mit einem Sportrollstuhl zur Teilnahme am Vereinssport - Sozialhilfe - Eingliederungshilfe - Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft

Gericht:

LSG Berlin-Brandenburg 1. Senat


Aktenzeichen:

L 1 KR 126/12


Urteil vom:

20.05.2015


Tenor:

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgericht Frankfurt (Oder) vom 7. Februar 2012 und der Bescheid der Beklagten vom 21. November 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Dezember 2008 geändert. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger mit einem Sportrollstuhl zu versorgen.

Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Versorgung des Klägers mit einem Sportrollstuhl.

Der im Februar 1991 geborene Kläger ist bei der Beklagten versichert. Er leidet an infantiler Zerebralparese mit bein- und rechtsbetonter Tetraspastik, schwerer Hüftdysplasie links, Epilepsie und geistiger Behinderung. Er bezieht Leistungen der Pflegeversicherung nach Pflegestufe III und ist anerkannter Schwerbehinderter mit einem GdB von 100. Er arbeitet in einer Werkstatt für behinderte Menschen und bezieht Leistungen der Grundsicherung nach dem SGB XII. Seine Mutter ist als seine Betreuerin bestellt. Der Beigeladene gewährt ihm ein persönliches Budget für Einzelfallhilfe zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft in Höhe von monatlich 995,90 EUR.

Die Kinderärztin Dr. P verordnete dem Kläger am 13. Oktober 2006 einen Sportrollstuhl mit individueller Sitzanpassung. Das 'reha-team-berolina' legte der Beklagten einen Kostenvoranschlag über 4.288,79 EUR vor. Zur Begründung des Antrags verwies sie darauf, dass der Kläger regelmäßig Behindertensport treibe und sich insbesondere für Basketball begeistere. Er sei in das 'A Basketball Team e.V.' eingetreten und bislang darauf angewiesen, mit seinem Aktivrollstuhl am Training teilzunehmen oder sich einen Sportrollstuhl zu borgen. Der vorhandene Aktivrollstuhl biete nicht genügend Sicherheit für die Teilnahme am Sport.

Durch Schreiben vom 21. November 2006 lehnte die Beklagte den Antrag auf Versorgung gegenüber der Mutter des Klägers ab. Der Sportrollstuhl sei derzeit nicht als Hilfsmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen. Die sogenannten schnellen Sportarten wie Hockey und Basketball fielen nicht in den Bereich des Rehasports, sondern seien der eigenen Freizeitgestaltung zuzuordnen. Auch die dafür notwendigen Hilfsmittel fielen nicht in den Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Gegebenenfalls sei eine Kostenübernahme durch andere Sozialleistungsträger zu prüfen.

Die Mutter des Klägers erhob Widerspruch. Sie verwies darauf, dass es sich nicht um einen für eine spezielle Sportart konstruierten Rollstuhl handele. Es sei für den Kläger zur Vorbeugung vor weiteren Erkrankungen sehr wichtig, Aktivitäten auszuüben, mit denen er seine körperlichen Defizite korrigieren könne. Die Ausübung von Ballsport wirke den Beugekontrakturen der Arme, der noch nicht manifestierten Kyphose und einer vorzeitigen Herzkreislauf-Dekompensation entgegen. Die Lungenfunktion und das Selbstbewusstsein würden gestärkt. Ein alltagstauglicher Aktivrollstuhl sei sportlichen Aktivitäten nicht gewachsen.

Die Beklagte befragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Dieser befand in seinem Gutachten vom 18. April 2007, dass sich aus dem vorhandenen Pflegegutachten und der vorliegenden Reha-Epikrise ergebe, dass der Kläger sich nur sehr mühevoll und nur über kurze Strecken mit dem Aktivrollstuhl fortbewegen könne. Es könne von daher nicht für medizinisch sinnvoll gehalten werden, ihm einen Sportrollstuhl zur Verfügung zu stellen. Daraufhin informierte die Beklagte die Mutter des Klägers, dass auch nach Beratung mit dem MDK nicht die Möglichkeit bestehe, den Sportrollstuhl zu genehmigen. Der Kläger entgegnete, dass er aktiver Rollstuhlfahrer sei und seit zwei Jahren regelmäßig am Behindertensport teilnehme. Der vorhandene Rollstuhl sei zwar mit einem verstärkenden Antrieb ausgestattet, der aber nur abhängig von der Tagesform genutzt werde, insbesondere auf unebenen und schlecht befahrbaren Wegen. Der Sportrollstuhl werde dagegen im Innenbereich auf glatten Böden genutzt und könne dort selbst mit reduzierter Antriebskraft gut genutzt werden.

Durch Widerspruchsbescheid vom 10. Dezember 2008 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Ein Hilfsmittel müsse zum Ausgleich eines körperlichen Defizits geeignet und notwendig sein und zur Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens dienen. Das Grundbedürfnis der Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums sei nur im Sinne eines Basisausgleichs zu verstehen. Sportrollstühle seien speziell auf sportliche Aktivitäten zugeschnitten, die dem Freizeitbereich des Versicherten zuzuordnen seien und nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung fielen. Der Kläger sei mit einem Aktiv-Rollstuhl einschließlich e-motion ausreichend und zweckmäßig versorgt.

Dagegen richtet sich die am 12. Januar 2009 bei dem Sozialgericht Frankfurt (Oder) eingegangene Klage. Im Erörterungstermin vor dem Sozialgericht am 2. August 2011 hat die Mutter des Klägers vorgetragen, dass der Kläger am Basketballsport von A teilnehmen wolle. Er habe auch ab und zu schon einmal mitgespielt und sei nach ihrer Einschätzung durchaus in der Lage, 90 Minuten auf dem Basketballfeld an einem Spiel teilzunehmen. Ansonsten gehe er bowlen und ab und zu ins Kino. Mit seinen Einzelfallhelfern koche er gemeinsam und spiele auf dem Sportplatz eine Art von Basketball. Mit ihr - der Mutter - besuche er Familienmitglieder, fahre auch mal Angeln und habe auch schon gemeinsam gegrillt.

Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom 7. Februar 2012 abgewiesen. Der Kläger habe keinen krankenversicherungsrechtlichen Anspruch auf Versorgung mit einem Sportrollstuhl. Zwar sei der begehrte Rollstuhl ein Hilfsmittel. Zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung diene der Rollstuhl aber offensichtlich nicht, weil er keine unmittelbare therapeutische Wirkung auf Körper oder Geist des Klägers bewirken solle. Auch zum Behinderungsausgleich sei der Rollstuhl nicht erforderlich. Da der Rollstuhl nicht unmittelbar die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktionen ermögliche, könne er nur unter dem Gesichtspunkt des Ausgleichs der Folgen der Behinderung von der Beklagten geschuldet sein. Die Ansprüche der Versicherten auf Hilfsmittel, die nur zum mittelbaren Ausgleich einer Behinderung dienten, seien jedoch auf die sogenannten Grundbedürfnisse des täglichen Lebens beschränkt. Das Grundbedürfnis der Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums erschöpfe sich darin, den Nahbereich der Wohnung erschließen zu können. Weitergehende Ansprüche könnten nur anerkannt werden, wenn zusätzliche qualitative Momente vorliegen würden. Daran fehle es aber auch im Hinblick auf eine Integration des Klägers in seiner jugendlichen Entwicklungsphase. Er begehre nämlich den Sportrollstuhl für eine andere Zielrichtung als zur Integration bei Gleichaltrigen, nämlich zur Teilnahme am Vereinssport. Die Betätigung in einem Sportverein beinhalte keine Vermeidung von Ausgrenzung sondern eine Erweiterung von Teilhabemöglichkeiten für einen Bereich, der außerhalb der Leistungszuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung liege. Auch nach den Vorschriften des SGB XII (Sozialhilfe), für welche die Beklagte als erstangegangener Leistungsträger mangels Weiterleitung des Leistungsantrages zuständig geworden sei, bestehe kein Anspruch auf Versorgung mit einem Sportrollstuhl. Zwar könne unter dem Gesichtspunkt der Eingliederungshilfe nach den Vorschriften des SGB XII weitergehend ein Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln bestehen. Das setze aber voraus, dass ohne das begehrte Hilfsmittel die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gänzlich unterbleibe oder zumindest beeinträchtigt sei. Daran fehle es hier, weil der Kläger den Rollstuhl nicht benötige, um überhaupt eine Möglichkeit zur sinnvollen sportlichen Freizeitgestaltung unter Einschluss von Kontakten zu anderen Menschen zu haben. Auch ohne den Sportrollstuhl könne der Kläger in ausreichendem Umfang seine Freizeit organisieren und gestalten. Das ergebe sich schon daraus, dass ihm ein persönliches Budget in Höhe von (damals) 1.200,- EUR zur Verfügung stehe. Zudem ergebe sich aus dem Vortrag seiner Mutter, dass er in seiner Freizeit insbesondere Bowling spiele und mit seinem Einzelfallhelfer Sportplätze zum Zwecke des Ballspiels aufsuche. Zudem koche er gemeinsam mit den Einzelfallhelfern, gehe gelegentlich Angeln, besuche andere Familienmitglieder und grille gemeinsam mit der Familie. Es sei nicht Aufgabe der Eingliederungshilfe, nach bereits erfolgter gesellschaftlicher Integration weitere Freizeitanreize zu realisieren.

Gegen das ihm am 13. März 2012 zugestellte Urteil richtet sich die am 2. April 2012 bei dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg eingegangene Berufung des Klägers. Aufgrund seiner schweren geistigen und körperlichen Behinderung sei es für ihn dringend erforderlich, alle Möglichkeiten zu nutzen, sich körperlich zu betätigen und am Leben teilzunehmen, um das ihm zustehende Recht der Teilhabe angemessen zu verwirklichen. Er sei ein selbständig denkender junger Mann mit ganz normalen Wünschen an das Leben, zu denen auch die Teilnahme am Basketball und Hockey gehöre. Der Sportrollstuhl wäre eine Möglichkeit, um ein lang ersehntes Hobby auszuüben. Trainingsmöglichkeiten seien vorhanden. Er - der Kläger - spiele bereits jetzt in den warmen Monaten Basketball mit seinem Einzelfallhelfer. Die Teilnahme am Rollstuhlhockey wünsche er nach wie vor, diese sei aber nur mit einem Sportrollstuhl möglich.


Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt (Oder) vom 7. Februar 2012 sowie den Bescheid der Beklagten vom 21. November 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Dezember 2008 aufzuheben und die Beklagte, hilfsweise die Beigeladene zu verpflichten, ihn mit einem Sportrollstuhl zu versorgen.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend. Durch die zur Verfügung stehenden Hilfsmittel und das vom Sozialhilfeträger bewilligte persönliche Budget sei bereits eine ausreichende Teilhabe am Leben sichergestellt. Weitere Freizeitmöglichkeiten gehörten nicht mehr zum Aufgabenbereich der Sozialversicherungsträger. Auch nach dem SGB XII sei lediglich die Ermöglichung der Teilnahme am Vereinssport überhaupt zu fördern, nicht aber eine bestimmte von dem Kläger favorisierte Sportart. Die Förderung von Hobbys begründe keine Leistungspflicht.

Die Beigeladene hat erklärt, dass sie nach dem Umzug des Klägers in ihren Zuständigkeitsbereich die Kosten der Werkstatt für behinderte Menschen und das persönliche Budget weiter gewähre.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Vernehmung des Einzelfallhelfers R L in der mündlichen Verhandlung. Für das Ergebnis der Beweisaufnahme wird auf das Sitzungsprotokoll Bezug genommen.

Für die weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakten der Beklagten und der Beigeladenen verwiesen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung des Klägers hat Erfolg. Zu Unrecht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 21. November 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Dezember 2008 erweist sich als rechtswidrig. Der Kläger hat Anspruch auf Versorgung mit dem von ihm begehrten Sportrollstuhl.

Aus § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch ergibt sich zwar kein Anspruch des Klägers. Das hat bereits das Sozialgericht zutreffend ausgeführt. Nach § 33 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Bei dem begehrten Sportrollstuhl handelt es sich zwar um ein Hilfsmittel, dass weder als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen noch nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen ist. Der Sportrollstuhl dient aber weder dazu, den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, noch ist er zum Ausgleich einer Behinderung erforderlich. Im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V dient ein Hilfsmittel nur dann der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung, wenn es unter ärztlicher Verantwortung eingesetzt und verwendet wird (BSG vom 18. Mai 2011 - B 3 KR 10/10 R - juris Rn 11). Das ist bei dem Sportrollstuhl nicht des Fall, da er dem Kläger dazu dienen soll, sich am Vereinssport beteiligen zu können. Das ist nochmals in der mündlichen Verhandlung durch den Zeugen L bestätigt worden, der angegeben hat, dass die Mutter des Klägers bereits einen Verein in B gefunden habe. Die Teilnahme am Vereinssport ist aber kein verordnungsfähiges Heilmittel und steht auch sonst nicht im unmittelbaren Zusammenhang mit einer ärztlichen Behandlung. Dass sich durch regelmäßigen Sport möglicherweise Vorteile für die Gesundheit des Klägers ergeben könnten, auf die er bei der Antragstellung hingewiesen hat, reicht demgegenüber nicht aus. Unerheblich ist auch, ob die behandelnden Ärzte dem Kläger die Teilnahme am Vereinssport zur Stärkung seiner Gesundheit empfehlen würden.

Da der Sportrollstuhl nicht ausgefallene Körperfunktionen als solche ersetzt, kann er nur mittelbar die bei dem Kläger bestehenden Behinderungen ausgleichen, indem er die Folgen der Behinderung abmildert. Nach der Rechtsprechung des BSG sind Hilfsmittel, welche lediglich auf einen mittelbaren Ausgleich von Behinderungen zielen, nur zu gewähren, soweit sie der Befriedigung sogenannter Grundbedürfnisse dienen (BSG, Urt. v. 18. Mai 2011 - B 3 KR 10/10 R - juris Rn 14 mit weit. Nachw.). Das ist bei einem Sportrollstuhl nicht der Fall, weil er nicht zur Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums nötig ist. Der Kläger ist bereits mit einem Aktivrollstuhl (mit Antriebshilfe) versorgt, wodurch sichergestellt ist, dass er sich in der unmittelbaren Nähe seiner Wohnung bewegen kann. Dies wird von ihm auch nicht in Abrede gestellt. Soweit in der Rechtsprechung des BSG als Grundbedürfnis auch die Integration junger behinderter Menschen in den Kreis Gleichaltriger anerkannt worden ist, hat das BSG dazu bereits ausgeführt, dass dieser Gesichtspunkt nicht einen Anspruch auf Versorgung mit einem Sportrollstuhl begründen kann, der dem Vereinssport dienen soll. Denn die Möglichkeit, am Vereinssport teilzunehmen, geht über die Integration in den Kreis Gleichaltriger hinaus (BSG, Urt. v. 18. Mai 2011 - B 3 KR 10/10 R - juris Rn 17). Danach besteht aus § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V auch wegen einer möglichen Integration unter Gleichaltrigen kein Anspruch des Klägers, der den Sportrollstuhl ausdrücklich für Zwecke des Vereinssports (A bzw. nunmehr bei einem Sportverein in B) nutzen will. Der Kläger weist selbst darauf hin, dass er den Sportrollstuhl in einer Turnhalle mit glattem Boden verwenden will. Danach ist nicht ersichtlich, dass er den Sportrollstuhl außerhalb vereinssportlicher Aktivitäten mit Vorteilen gegenüber seinem vorhandenen Aktivrollstuhl nutzen könnte.

Der Anspruch des Klägers auf Versorgung mit dem Sportrollstuhl ergibt sich aber aus §§ 55 Abs. 1 und 2 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX), 53 Abs. 1 und 3, 54 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII), § 9 Abs.1 Eingliederungshilfe-VO. Nach § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX muss sich die Beklagte als erstangegangener Rehabilitationsträger, der den Antrag auf Versorgung mit einem Hilfsmittel nicht weiter geleitet hat, auch die Leistungspflicht von anderen Rehabilitationsträgern entgegen halten lassen, insbesondere die des Beigeladenen, welcher der für den Kläger zuständige Sozialhilfeträger ist (vgl. dazu BSG, Urt. v. 26. Oktober 2004 - B 7 AL 16/04 R - juris Rn 16; Götze in Hauck/Noftz, SGB IX, K § 14 Rn 5).

Zum Umfang der dem Sozialhilfeträger obliegenden Leistungspflicht führt bereits das Sozialgericht im Grundsatz zutreffend aus, dass sich gegen den Sozialhilfeträger im Rahmen der Eingliederungshilfe nach §§ 55 Abs. 1 und 2 Nr. 1 SGB IX, 53 Abs. 1 und 3, 54 Abs. 1 SGB XII, § 9 Abs.1 Eingliederungshilfe-VO weitergehend ein Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel ergeben kann, wenn dadurch die Folgen einer Behinderung beseitigt oder gemildert werden können, insbesondere nämlich, wenn der behinderte Mensch durch das Hilfsmittel in die Gesellschaft eingegliedert wird und ihm die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ermöglicht und erleichtert wird (vgl. dazu auch Oppermann in Hauck/Noftz, SGB IX, K § 31 Rn. 29a). Zu Unrecht meint das Sozialgericht indessen, dass der Kläger keinen Sportrollstuhl zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft benötige, weil er bereits durch andere Aktivitäten ausreichend in die Gemeinschaft eingegliedert sei.

Nach der Rechtsprechung des BSG sind der Maßstab für die Eingliederungsziele im Rahmen des SGB XII die berechtigten Wünsche der Betroffenen selbst (BSG v. 12.12.2013 - B 8 SO 18/12 R - juris Rn 16). Die Teilnahme an den durch einen Verein angebotenen Möglichkeiten des Behindertensports kann nicht als unangemessener Wunsch eines Behinderten angesehen werden. Selbst wenn der Vereinssport kein krankenversicherungsrechtlich anzuerkennendes Grundbedürfnis ist, gehört er doch zu den verbreiteten Lebensäußerungen von jüngeren Erwachsenen, so dass seine Ermöglichung durchaus im Rahmen eines angemessenen Gleichziehens behinderter Menschen mit den Möglichkeiten nichtbehinderter Menschen liegt. Auch kann der Kläger das Ziel des Vereinssportes nicht ebenso gut ohne das begehrte Hilfsmittel erreichen. Es ist nicht ersichtlich, welche Vereinssportarten er ohne den begehrten Rollstuhl betreiben könnte. Der Wunsch nach Teilhabe wird auch nicht bereits dadurch ausreichend verwirklicht, dass der Kläger bestimmte Aktivitäten bereits jetzt mit seinen dafür bezahlten Einzelfallhelfern und seiner Kernfamilie unternimmt. Die Teilnahme am Vereinssport hat eine andere Qualität, weil sie dem Kläger Kontakte mit Menschen ermöglicht, die außerhalb seines bereits bestehenden engeren Umfeldes stehen. Der Senat geht danach davon aus, dass sich ein Anspruch auf Versorgung mit einem Sportrollstuhl als Leistung der Eingliederungshilfe ergibt, soweit der behinderte Mensch dadurch in die Lage versetzt wird, am Vereinssport teilzunehmen (vgl. dazu auch Urteil des SG Stralsund v. 17. Dezember 2012 - S 3 KR 12/10 - juris Rn 41).

Der Senat hat keinen Zweifel daran, dass die Teilnahme am Vereinssport ein ernsthafter Wunsch des Klägers ist und dass der Kläger auch in der Lage wäre, den Sportrollstuhl bestimmungsgemäß zu verwenden. Zwar ergeben sich aus den Sozialhilfeakten des Klägers insbesondere im Zusammenhang mit der Beschreibung seines Verhaltens in der Werkstatt für Behinderte eher Hinweise darauf, dass seine körperliche Leistungsfähigkeit und auch seine Motivation zum selbstbestimmten Tun stark eingeschränkt sind. Zudem soll er zur Selbstüberschätzung neigen und die Möglichkeiten, die ihm seine Behinderung lässt, nicht richtig einschätzen. Aus der Aussage des vom Senat als Zeugen gehörten Einzelfallhelfers des Klägers, an deren Wahrheitsgehalt zu zweifeln der Senat keine Veranlassung hat, ergibt sich aber hinreichend deutlich, dass der Kläger zur Benutzung des Sportrollstuhles in der Lage ist und dass eine bestimmungsgemäße Verwendung dieses Hilfsmittels zu erwarten ist. Insoweit hat die Bestätigung des Zeugen zu den bereits gezeigten sportlichen Aktivitäten des Klägers und seine Bereitschaft, diesen regelmäßig nachzukommen, mehr Aussagekraft als die aktenkundigen Berichte über sein eher passives Verhalten, die sich auf einen anderen Lebensbereich beziehen.

Nach alledem waren auf die Berufung des Klägers das Urteil des Sozialgerichts sowie der angefochtene Bescheid aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger mit einem Sportrollstuhl zu versorgen.

Die Kostenentscheidung ergeht nach § 193 Sozialgerichtsgesetz.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG sind nicht ersichtlich.



Rechtsweg:

SG Frankfurt (Oder) Urteil vom 07.02.2012 - S 27 KR 4/09


Quelle:

Justizportal Berlin-Brandenburg

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