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Angaben zum Urteil

Kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für drei Paar orthopädische Schuhspanner durch die Krankenversicherung

Gericht:

LSG Nordrhein-Westfalen 11. Senat


Aktenzeichen:

L 11 KR 566/15


Urteil vom:

17.08.2016



Tenor:

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 27.08.2015 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt die Übernahme der Kosten für drei Paar orthopädische Schuhspanner in Höhe von 400,00 EUR bis 500,00 EUR je Paar (insgesamt 1.200,00 EUR bis 2.000,00 EUR).

Der Kläger ist Mitglied der beklagten Krankenkasse. Wegen einer Unterschenkelamputation rechts wurde er von ihr mit orthopädischen Maßschuhen und einer Unterschenkelprothese versorgt. Aufgrund eines im Zusammenhang mit der Operation geführten Arzthaftungsprozesses erhielt die Beklagte von der gegnerischen Versicherung 200.000,00 DM.

Aufgrund einer Verordnung seiner behandelnden Ärztin Dr. L beantragte der Kläger mit Schreiben vom 28.09.2014 drei orthopädische Schuhspanner für orthopädische Maßschuhe. Er trug vor, seine drei Paar orthopädische Maßschuhe könnten nicht mit normalen Schuhspannern behandelt werden. Die Schuhspanner seien zur Erhaltung der Funktion zwingend erforderlich. Orthopädieschuhmachermeister C führte in seiner Stellungnahme aus, dass die Verwendung von Schuhspannern unerlässlich seien, um den dauerhaften Erhalt der Maßschuhe zu garantieren, konfektionierte Schuhspanner seien nicht geeignet, so dass nur Schuhspanner auf Maß einen langlebigen Erhalt der Schuhe gewährleisteten.

Mit Bescheid vom 23.01.2015 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Die Schuhspanner hätten keinen therapeutischen Nutzen und seien als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen.

Mit seinem Widerspruch vom 06.02.2015 trug der Kläger vor, ohne die beantragten Schuhspanner sei der Fußhalt nicht mehr gegeben und es bestehe eine erhöhte Sturzgefahr.

Mit Widerspruchsbescheid vom 22.04.2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Handelsübliche Schuhspanner seien ausreichend. Diese seien als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens im Rahmen der Eigenverantwortung selbst zu finanzieren. Der Einwand, wonach eine erhöhte Sturzgefahr bestehe, weil die orthopädischen Schuhe ohne Maßschuhspanner ihre Form und damit die Funktion verlören, sei nicht haltbar. Ihr seien weder Leistungsanträge dieser Art bekannt, noch habe es in der Vergangenheit jemals Beschwerden über funktionslose orthopädische Schuhe gegeben.

Mit seiner Klage vom 16.03.2015 hat der Kläger sein Begehren weiterverfolgt. Die Beklagte habe seinerzeit zugesagt, alle Hilfsmittelkosten zu übernehmen. Er überreichte zudem ein Schreiben der Q Kliniken - Klinik H- E vom 18.12.2014, eine Bescheinigung seiner Hausärztin über die von ihm im Rahmen eines Antrags auf Schwerbehinderung und das Merkzeichen RF gemachten Angaben vom 29.10.2014, eine Kopie seines Schwerbehindertenausweises sowie eine Ausstellungsbesprechung und Biografie. Den ihm vom Sozialgericht (SG) übersandten Fragebogen zur Person schickte er nicht zurück, sondern verwies auf die übersandte Ausstellungsbesprechung.


Der Kläger hat schriftsätzlich sinngemäß beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 23.01.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.04.2015 zu verurteilen, die Kosten für die Anfertigung von drei Paar orthopädischen Schuhspannern zu übernehmen.


Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat sie auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid verwiesen.

Mit Urteil vom 27.08.2015 hat das SG die Klage abgewiesen. Die begehrten Schuhspanner seien nicht zur Krankenbehandlung erforderlich. Handelsübliche Schuhspanner seien ausreichend. Die vom Kläger für den Fall der Nichtnutzung orthopädischer Schuhspanner behauptete Sturzgefahr sei durch nichts belegt. Deren Notwendigkeit ergebe sich auch nicht aus der Stellungnahme des Orthopädieschuhmachermeisters C, denn nach dieser sollten die Schuhspanner nur für einen langlebigen Erhalt der Maßschuhe erforderlich sein. Dieser Aspekt begründe aber nicht die Notwendigkeit einer Hilfsmittelversorgung. Sollte es insoweit bei Verwendung handelsüblicher Schuhspanner, die vom Kläger als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens zu finanzieren seien, tatsächlich zu einem Verschleiß der Maßschuhe kommen, bestehe ggf. ein Anspruch des Klägers auf erneute Versorgung mit Maßschuhen. Schließlich seien dem Gericht keine weiteren Ermittlungen bei den behandelten Ärzten möglich gewesen, weil er diese weder benannt noch von ihrer Schweigepflicht entbunden habe.

Gegen das ihm am 04.09.2015 zugestellte Urteil hat der Kläger am 16.09.2015 Berufung eingelegt. Die Beklagte habe 200.000,00 DM von der gegnerischen Versicherung erhalten, um ihn mit allem orthopädischen Material zu versorgen. Die Beklagte habe ihm schriftlich zugesichert, alle Kosten im Zusammenhang mit der Beinamputation zu übernehmen. Die Schuhspanner dienten seinem therapeutischen Bedarf und der Nachhaltigkeit.


Der Kläger beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorfs vom 27.08.2015 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 23.01.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.04.2015 zu verurteilen, die Kosten für die Anfertigung von drei Paar orthopädischen Schuhspannern zu übernehmen.


Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung nimmt sie Bezug auf die Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils und führt ergänzend aus, dass die Kapitalisierung von Haftpflichtansprüchen nicht bedeute, dass der Kläger lebenslang alle Leistungen erhalte. Die in der Berufungsbegründung angeführte Kapitalisierung berühre nur das Verhältnis der Beklagten zur Haftpflichtversicherung.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Düsseldorf, Urteil vom 27.08.2015 - S 27 KR 296/15



Quelle:

Justizportal des Landes NRW


Referenznummer:

R/R7594


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmitteleigenschaft /
  • Orthopädische Hilfsmittel

Schlagworte:
  • Beinamputation /
  • Beinbehinderung /
  • Beinprothese /
  • Erforderlichkeit /
  • Gehbehinderung /
  • Hilfsmittel /
  • Kostenübernahme /
  • Krankenbehandlung /
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  • Urteil


Informationsstand: 30.07.2018

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