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Angaben zum Urteil

Leistungserbringerrecht - Kein Anspruch auf Vergütung einer Hilfsmittelversorgung hinsichtlich einer Knieorthese 'Advance' - Fehlendes Genehmigungsverfahren

Gericht:

LSG Thüringen 6. Senat


Aktenzeichen:

L 6 KR 155/09


Urteil vom:

05.06.2012



Tenor:

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Altenburg vom 22. Januar 2009 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Vergütung einer Hilfsmittelversorgung hinsichtlich einer Knieorthese 'Advance'.

Die Klägerin ist eine gemäß § 126 SGB V zugelassene Hilfsmittellieferantin mit Sitz in O ... Sie belieferte den bei der Rechtsvorgängerin der Beklagten - der damaligen T. B. - versicherten A. W. (Versicherter) mit der Knieorthese 'Advance'. Diese Knieorthese war dem Versicherten am 9. Dezember 2003 im Anschluss an eine ambulante Kniegelenksarthroskopie verordnet worden. Die Auslieferung erfolgte am gleichen Tage. Mit Kostenvoranschlag vom 11. Dezember 2003, welcher laut Eingangsstempel bei der Rechtsvorgängerin der Beklagten am 22. Dezember 2003 einging, ersuchte die Klägerin um Genehmigung und Rücksendung der Unterlagen. Die Kosten für die Knieorthese wurden mit 1.293,33 EUR beziffert. Die Beklagte beauftragte am 30. Dezember 2003 den Medizinischen Dienst der Krankenkassen Sachsen-Anhalt (MDK) mit der Prüfung der Notwendigkeit der Versorgung. Mit Schreiben vom 22. Januar 2004 forderte dieser die Vorlage weiterer Unterlagen an. Daraufhin teilte der den Versicherten behandelnde Arzt mit, dass durch seine Behandlung der Versicherte bereits geheilt und die Knieorthese hierfür notwendig gewesen sei. In seiner Stellungnahme vom 26. Februar 2004 führt der MDK aus, dass die vorliegenden ärztlichen Unterlagen keine gutachterliche Beurteilung der Verordnung zuliessen. Aufgrund der Stellungnahme des Vertragsarztes sei von einem Abschluss der Therapie auszugehen. Die Advance-Orthese sei nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet. Daraufhin lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme ab. Ein entsprechender Bescheid erging gegenüber dem Versicherten am 14. April 2004. Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens stellte der MDK fest, dass der Versicherte laut eigenen Angaben die Orthese nur zweimal getragen habe. Daher könne von einem entscheidenden therapeutischen Einfluss der Knieorthese nicht ausgegangen werden. Mit Schriftsatz vom 13. Juli 2004 mahnte die Klägerin gegenüber der Beklagten die Bezahlung der Knieorthese an. Der Widerspruch des Versicherten wurde mit Widerspruchsbescheid vom 19. August 2004 zurückgewiesen. Ein hiergegen angestrengtes Klageverfahren vor dem SG Halle ruht zurzeit.

Am 30. September 2004 hat die Klägerin Klage erhoben. Die Verordnung der Knieorthese sei medizinisch notwendig gewesen. Eine Verpflichtung, die ärztliche Verordnung anzuzweifeln und mit der Beklagten in vorherige Abstimmung zu treten, sehe das SGB V nicht vor. Die Nichtaufführung im Hilfsmittelverzeichnis sei unbeachtlich. Zwischen den Beteiligten existiere eine vertragliche Vereinbarung im Sinne des § 127 SGB V. Die Vereinbarung über Preise im Orthopädie- und Bandagistenhandwerk datiere vom 1. Dezember 2002. Die Verordnung einer Knieorthese im Anschluss an eine ambulante Operation sei sofort umzusetzen. Es liege eine einem Notfall vergleichbare Situation vor.

Das SG hat ein Gutachten des Chirurgen Dr. S. eingeholt. Dieser kommt in seinem Gutachten vom 8. April 2008 zu dem Ergebnis, dass die Behandlungskonzepte zur Beseitigung der im Fall des Versicherten vorliegenden Kontraktur durchaus unterschiedlich sein könnten. Die behandelnden Ärzte hätten sich für eine Kombination aus Physiotherapie, Eigenübung und Knieorthese entschieden. Dies sei aus fachlicher Hinsicht grundsätzlich nicht zu beanstanden. Er selbst hätte im Regelfall zur Bekämpfung des Streckdefizits des Versicherten keine Knieorthese verordnet. Das Therapieziel könne seiner Erfahrung nach auch ohne Einsatz einer solchen Schiene erreicht werden. Die aktive Beübung halte er für besser, da sie gleichzeitig ein Muskeltraining darstelle. Bei der verordneten Knieorthese handele es sich um eine sogenannte Quengelschiene, die für die betroffenen Patienten zumeist sehr unbequem sei. Sie würden deshalb von ihm nur eingesetzt, wenn Physiotherapie und Eigenübung über mehrere Wochen hinweg ohne jeden Erfolg blieben. Die Verordnung der Schiene sei jedoch grundsätzlich aus medizinischer Sicht nicht zu beanstanden, wenn auch im nachhinein klargeworden sei, dass das Therapieziel ohne Schiene offensichtlich ebenfalls erreicht worden sei. Die Verordnung der Knieorthese sei zum damaligen Zeitpunkt sinnvoll erschienen, zwingend erforderlich sei sie sicherlich nicht gewesen.

Mit Urteil vom 22. Januar 2009 hat das SG die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 1.293,33 EUR nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozent über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit dem 20. Juli 2004 zu zahlen. Rechtsgrundlage der Vergütung sei § 433 Abs. 2 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) analog i.V.m. § 127 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) und der 'Vereinbarung über Preise im Orthopädie- und Bandagistenhandwerk vom 1. Dezember 2002'. Die verordnete Knieorthese 'Advance' sei von der Vereinbarung über Preise im Orthopädie- und Bandagistenhandwerk vom 1. Dezember 2002 erfasst, obwohl sie weder in der Vereinbarung selbst noch in sonstigen Listen aufgeführt sei. Ein Kaufvertrag über die Knieorthese sei zustande gekommen. Die Vertragsärzte hätten mit der Verordnung der Knieorthese ein Angebot als Vertreter der Beklagten abgegeben. Der Versicherte der Beklagten habe der Klägerin mit Übergabe der vertragsärztlichen Verordnung ein Kaufvertragsangebot der Beklagten übermittelt, welches sie durch Auslieferung der Knieorthese angenommen habe. Daher dürfe sich die Beklagte gegenüber der Klägerin nicht auf die von ihr behauptete fehlende medizinische Notwendigkeit der Verordnung berufen. Die fehlende medizinische Notwendigkeit eines Hilfsmittels sei allein im Innenverhältnis zwischen Krankenkasse und Vertragsarzt von Bedeutung. Bei Vorlage einer ordnungsgemäß ausgestellten vertragsärztlichen Verordnung sei der Leistungserbringer zur Abgabe des Hilfsmittels und die Krankenkasse des Versicherten zur Zahlung verpflichtet. Die Ausführung einer vertragsärztlichen Verordnung dürfe nur im Falle eindeutiger und offensichtlicher Verletzung kassenärztlicher Pflichten verweigert werden. Der Sachverständige Dr. S. habe ebenfalls nachvollziehbar festgestellt, dass eine zwingende medizinische Notwendigkeit für die Versorgung mit der Knieorthese 'Advance' bestanden habe. Zwar habe die Klägerin entgegen § 7 der Vereinbarung über Preise im Orthopädie- und Bandagistenhandwerk vom 1. Dezember 2002 nicht sofort einen Kostenvoranschlag eingereicht und die konkrete Versorgung genehmigen lassen. Ausnahmsweise habe es jedoch keiner vorherigen Genehmigung bedurft, da die Versorgung des Versicherten mit dem Hilfsmittel unaufschiebbar gewesen sei. Insoweit könne auf die Grundsätze der Rechtsprechung zu § 13 Abs. 3 SGB V zurück gegriffen werden. Der vom Gericht beauftragte Sachverständige habe zweifelsfrei eine medizinische Notwendigkeit für die Versorgung bestätigt und schlüssig dargelegt, dass beim Versicherten aufgrund des Erkrankungsbildes die unverzügliche Versorgung mit der Knieorthese erforderlich gewesen sei, um den medizinischen Behandlungserfolg zu sichern. Der Vergütungsanspruch sei auch der Höhe nach gerechtfertigt.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 29. Januar 2009 zugestellte Urteil am 26. Februar 2009 Berufung eingelegt. Das SG habe in seinem Urteil nicht beachtet, dass nach der Rechtsprechung des BSG die Anwendbarkeit des § 13 Abs. 3 SGB V im Verhältnis des Leistungserbringers zur Krankenkasse 'äußerst zweifelhaft' sei. Ferner fehle es an einer Unaufschiebbarkeit der Leistung. Der Sachverständige habe in seinem Gutachten ausgeführt, dass die Verordnung der Knieorthese sicherlich nicht zwingend erforderlich gewesen sei. Vielmehr habe der Sachverständige geschildert, dass aus seiner Erfahrung heraus eine ausreichende Versorgung auch ohne das Hilfsmittel erreicht werden könne. Von einer Eilbedürftigkeit könne daher nicht die Rede sein. Die fehlende Unaufschiebbarkeit ergebe sich auch daraus, dass beim Versicherten das Therapieziel ohne die Versorgung mit der Orthese erreicht worden sei. Der Versicherte habe selbst zugegeben, die Orthese lediglich zweimal getragen zu haben. Zudem habe es sich um eine geplante Operation gehandelt. Es sei daher unproblematisch möglich gewesen, vor der Versorgung und sogar noch vor der OP einen Antrag auf Genehmigung zu stellen. Insbesondere hätte ein Eilantrag per Fax gestellt werden können. Keinesfalls müsse längere Zeit auf eine Entscheidung gewartet werden.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Altenburg vom 22. Januar 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Das SG habe den richtigen Gedanken aufgegriffen, dass für den Fall, dass der Versicherte die Leistung kostenlos erhalten habe, weil der Sachleistungserbringer vom Versicherten eine Zahlung des Hilfsmittels nicht verlangen könne, in Fällen der Unaufschiebbarkeit ebenfalls mit der gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet werden könne. Ein solcher unaufschiebbarer Fall liege vor. Angesichts der Gesamtumstände sei es dem Versicherten nicht zumutbar gewesen, auf eine Genehmigung der Behandlung zu warten. Nach der ambulanten Operation sei dessen umgehende Versorgung zwingend erforderlich gewesen. Bei Genehmigung der ambulanten Operation sei sich die Beklagte bewusst, dass der Versicherte bereits am gleichen Tage die Klinik verlässt und dies nicht ohne benötigte Hilfsmittel tun könne.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Altenburg Urteil vom 22.01.2009 - S 4 KR 2564/04



Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R5852


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Leistungserbringer /
  • Orthopädische Hilfsmittel

Schlagworte:
  • Erforderlichkeit /
  • Genehmigung /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittelversorgung /
  • Kaufvertrag /
  • Knieverletzung /
  • Kostenerstattungsanspruch /
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  • Urteil /
  • Vergütungsanspruch


Informationsstand: 04.11.2013

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