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Private Pflegeversicherung - Anspruch auf erneute Zuschussgewährung für Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes nach Umzug

Gericht:

LSG Mainz


Aktenzeichen:

L 5 P 1/06


Urteil vom:

04.05.2006


Entscheidungsgründe:

Die nach §§ 143 f, 151 SGG zulässige Berufung ist begründet. Der Kläger hat antragsgemäß Anspruch auf eine erneute Entscheidung der Beklagten über die Zuschussgewährung.

Die erhobene Leistungsklage ist die zulässige Klageart. Eine zusätzliche Anfechtungsklage scheidet aus, weil die Beklagte nicht befugt ist, Verwaltungsakte zu erlassen (BSG 14.12.2000 - B 3 P 1/00 R, juris Rn 14). Der Kläger hat auch die nach § 12 Abs 3 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und der inhaltsgleichen Regelung des § 17 Abs 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegeversicherung Bedingungsteil (MB/PPV 1996) bestimmte Klagefrist von sechs Monaten nach Ablehnung des Leistungsantrags eingehalten. Die Klagefrist wurde erst durch das mit Rechtsfolgenbelehrung versehene Schreiben der Beklagten vom 21.1.2004 in Lauf gesetzt (§ 12 Abs 3 Satz 2 VVG).

Die rechtliche Beurteilung richtet sich vorliegend nach dem Versicherungsvertrag (§ 4 Abs 7 MB/PPV 1996) iVm § 178 b Abs 4 VVG. Für die Bezuschussung der Kosten für behinderungs- und pflegebedingte bauliche Maßnahmen in einer Wohnung ist die Regelung des § 4 Abs 7 MB/PPV 1996 maßgebend, wo es heißt: 'Für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes der versicherten Person, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, können gemäß Nr 4.3 des Tarifs PV subsidiär finanzielle Zuschüsse gezahlt werden, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder wesentlich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung der versicherten Person wiederhergestellt wird'. Nach Nr 4.3 des Tarifs PV ist die Erstattung je Maßnahme einkommensabhängig, stets aber auf 2.557,- Euro je Maßnahme begrenzt, Wie sich aus der genannten Vorschrift des § 4 Abs 7 MB/PPV 1996 ergibt, hat der Träger der privaten Pflegeversicherung, sofern die tatbestandlichen Vorschriften erfüllt sind, Ermessen auszuüben (vgl BSG 14.12.2000 aaO juris Rn 26), was aber an der Leistungsklage als zulässiger Klageart nichts ändert (aaO juris Rn 14).

Wurde - wie vorliegend - bereits eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes durchgeführt, setzt eine erneute Zuschussgewährung voraus, dass sich die Pflegesituation objektiv ändert (zB Hinzutreten einer weiteren Behinderung oder altersbedingte Ausweitung des Pflegebedarfs eines Behinderten) und dadurch im Laufe der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich werden, die bei der Durchführung der ersten Umbaumaßnahme noch nicht notwendig waren.
Dieser zur sozialen Pflegeversicherung aufgestellte Grundsatz (BSG 3.11.1999 - B 3 P 6/99 R, juris Rn 13) gilt entsprechend für die private Pflegeversicherung.

Der Einbau eines Treppenlifters und der Umbau des Badezimmers in der Kellerwohnung sind im Zusammenhang mit dem Umzug des Klägers und seiner Ehefrau vom Erdgeschoss in das Kellergeschoss erforderlich geworden. Eine durch einen Umzug veränderte Wohn- und Versorgungssituation ist in Bezug auf die vorliegend zu treffende Entscheidung relevant, wenn wegen einer objektiven Änderung der Pflegesituation die weitere Sicherstellung der Pflege eine wesentliche Mitursache (zur Rechtsprechung in der gesetzlichen Unfallversicherung vgl Keller in Hauck/Noftz, SGB VII, K § 8 Rz 7) für den Umzug im Sinne der sozialrechtlichen Kausalitätslehre war. Diese Voraussetzung ist vorliegend erfüllt.

Hinsichtlich der Motive für den Umzug stützt sich der Senat auf die Angaben der Zeugin W. Der Kläger musste die bisherige Wohnung im Erdgeschoss über eine Treppe und eine Rampe verlassen. Dies war ihm aber nach einer Verschlechterung seines Gesundheitszustandes im Sommer 2003 nicht mehr möglich. In der Wohnung im Kellergeschoss treten solche Probleme nicht auf, weil diese einen ebenerdigen Ausgang hat. Aus diesem Grund kam es zu dem Entschluss des Klägers, in das Kellergeschoss umzuziehen. Demgegenüber war die Krankheit seiner Ehefrau hierfür nicht ausschlaggebend. Die konkrete Entscheidung für die Eigentumsumschreibung des Hauses fiel nur im Zusammenhang mit der Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Klägers und dem Umzug; ohne diese Umstände wäre in absehbarer Zeit eine Eigentumsumschreibung nicht geplant gewesen.

Diese Angaben der Zeugin W sind glaubhaft. Deren Glaubwürdigkeit wird nicht entscheidend durch die Angaben des Pflegesachverständigen H in Frage gestellt. Zwar hat dieser dargelegt, der Umzug sei erfolgt, weil der Kläger 'und seine Ehefrau ('Tumorerkrankung') die große Wohnung nicht mehr vollständig hätten nutzen' können. Da der Pflegesachverständige die Angaben des Klägers nicht wörtlich protokolliert hat, lässt sich jedoch nicht feststellen, in welchem Zusammenhang die seiner Beurteilung zugrunde gelegten Äußerungen gefallen sind. Im Übrigen hat der Kläger bereits in seinem Schreiben vom 6.1.2004 auf die Probleme des Verlassens der Wohnung im Erdgeschoss hingewiesen.

Ausgehend von diesem Sachverhalt wurden wohnumfeldverbessende Maßnahmen im Kellergeschoss durch eine Änderung der Pflegesituation erforderlich. Durch die gesundheitsbedingt eingetretene Unmöglichkeit, die bisherige Wohnung mit dem Rollstuhl zu verlassen, wurde nämlich nicht unerheblich die weitere Pflege des Klägers erschwert, da das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung zu den pflegerelevanten Verrichtungen zählt (§ 14 Abs 4 Nr 3 SGB XI).

Der Senat ist nicht wegen einer Bindungswirkung an die Feststellungen des Sachverständigen H an einer Verurteilung der Beklagten gehindert. Nach § 64 Abs 1 Satz 1 VVG sind Versicherer und Versicherungsnehmer an die Feststellungen des Sachverständigen zu den Voraussetzungen des Anspruchs aus der Versicherung oder zur Höhe des Schadens grundsätzlich gebunden, wenn dies - wie hier durch § 6 Abs 2 MB/PPV 1996 - vertraglich vereinbart worden ist. Die Feststellungen des Sachverständigen sind nur dann nicht verbindlich, wenn sie offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichen, wobei auf den Sachstand und die Erkenntnismittel zum Zeitpunkt der Begutachtung abzustellen ist (BSG 22.7.2004 - B 3 P 6/ 03 R, SozR 4-7690 § 64 Nr 1).

Für eine gerichtliche Sachverhaltsaufklärung zur Notwendigkeit von Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes, zB durch Einholung eines Sachverständigengutachtens, besteht nur dann Veranlassung, wenn und soweit ein nach den Bestimmungen des MB/PPV 1996 eingeholtes Gutachten offensichtlich von der wirklichen Sachlage erheblich abweicht (§ 64 Abs 1 Satz 1 und 2 VVG) oder ein Sachverständiger die erforderlichen Feststellungen ausnahmsweise nicht treffen kann oder will oder sie verzögert (§ 64 Abs 1 Satz 3 VVG). Damit wird die Abhilfemöglichkeit auf die wenigen Fälle ganz offensichtlichen Unrechts beschränkt (BSG, aaO). In prozessualer Hinsicht bewirkt die Vereinbarung eines Sachverständigengutachtens insbesondere, dass das Gericht die durch einen Sachverständigen getroffenen Feststellungen grundsätzlich zu übernehmen hat und im Umfang dieser Feststellungen dem Gericht prinzipiell Beweiserhebung und Beweiswürdigung entzogen sind. Dabei ist das Gesamtergebnis des Sachverständigengutachtens maßgeblich; sind allerdings abgrenzbare Teilbereiche der gutachterlichen Feststellungen fehlerhaft, sind diese - soweit 'offenbar erheblich' - selbständig anfechtbar; nur der Rest bleibt verbindlich (BSG aaO).

Ausgehend davon ist die Feststellung in dem Gutachten des Pflegesachverständigen H vom Oktober 2003 verbindlich, dass die wohnumfeldverbessernden Maßnahmen in der neuen Wohnung durchgeführt werden müssen, damit sie der Kläger nutzen kann. Soweit der Sachverständige die Auffassung vertreten hat, die Bezuschussung sei nicht möglich, da der Umzug nicht wegen einer pflegerelevanten Veränderung des Gesundheitszustandes bzw des Behinderungsbildes notwendig gewesen sei und eine veränderte Wohn- oder Versorgungssituation keine Indikation für eine weitere wohnfeldverbessernde Maßnahme darstelle, ist diese Beurteilung für den Senat nicht verbindlich. Eine Bindung kann nur hinsichtlich solcher Tatsachen bestehen, die unmittelbar mit der Notwendigkeit und dem Umfang der Pflege zusammenhängen, weil nur insoweit eine besondere fachspezifische Beurteilungskompetenz des Sachverständigen besteht. Um solche Tatsachen geht es aber im vorliegenden Zusammenhang nicht. Hinsichtlich anderer Tatsachen und rechtlicher Wertungen scheidet eine Bindung an die Beurteilung des Sachverständigen aus. Unabhängig davon kommt eine solche vorliegend auch deshalb nicht in Betracht, weil das Gutachten insoweit von der wirklichen Sachlage erheblich abweicht, als in ihm die Beeinträchtigung beim Verlassen der Wohnung vom Sachverständigen nicht berücksichtigt wurde; davon, dass die Grunderkrankung des Klägers laufend fortschritt, ist auch der Sachverständige H (Seite 2 des Gutachtens) ausgegangen.

Unabhängig davon wäre die Berufung aber auch - worauf es allerdings nicht entscheidend ankommt - begründet, wenn der Entschluss zum Umzug in das Kellergeschoss auf der Erkrankung der Ehefrau des Klägers beruht hätte. Eine wesentliche Änderung der Pflegesituation kann auch durch eine Änderung von Verhältnissen begründet sein, die sich auf die Pflegeperson beziehen. Denn auch eine solche Änderung kann die Pflegesituation entscheidend beeinflussen. In diesem Zusammenhang kann nicht entscheidend darauf abgestellt werden, ob die Ehefrau, sofern der Umzug nicht erfolgt wäre, allein die Pflege noch hätte erledigen können, wenn sie sonst keine weiteren Aufgaben im Haus übernommen hätte. Vielmehr muss es ausreichend sein, dass die Ehefrau die Gesamtheit der in der bisherigen Wohnung anfallenden Arbeiten wegen ihrer Erkrankung nicht mehr bewältigen konnte und davon der zunehmende Aufwand an Pflege des Klägers einen erheblichen Umfang ausmachte.

Der Senat hat die Beklagte zu einer neuen Entscheidung verurteilt. Eine unmittelbare Verurteilung zu einer Leistungsgewährung scheidet aus, weil die Gewährung der in Rede stehenden Leistungen nach § 4 Abs 7 MB/PVV 1996 im Ermessen des Leistungsträgers ('kann') steht und keine Anhaltspunkte für eine Reduzierung des Ermessens auf Null ersichtlich sind.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 SGG nicht vorliegen.



Rechtsweg:

SG Koblenz Urteil vom 8.12.2005 - S 5 P 53/04
BSG Urteil vom 19.04.2007 - B 3 P 8/06 R


Quelle:

Justiz Rheinland-Pfalz

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