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Angaben zum Urteil

Private Pflegeversicherung - Anspruch auf erneute Zuschussgewährung für Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes nach Umzug

Gericht:

LSG Mainz


Aktenzeichen:

L 5 P 1/06


Urteil vom:

04.05.2006



Tenor:

1. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 8.12.2005 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, über die Gewährung eines Zuschusses zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

2. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten beider Instanzen zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Umstritten ist, ob die Beklagte zu Recht die Gewährung eines Zuschusses zur Verbesserung des Wohnumfeldes des Klägers abgelehnt hat.

Der 1936 geborene Kläger, der von seiner Ehefrau gepflegt wird, ist aufgrund eines privaten Pflegeversicherungsvertrages pflegeversichert. Er ist insbesondere aufgrund der Folgen mehrerer Schlaganfälle mit nachfolgender Hemiparese sowie einer Multiplen Sklerose pflegebedürftig und bezog zunächst Pflegeleistungen nach der Pflegestufe II; seit dem 1.1.2005 erhält er Leistungen nach der Pflegestufe III. Seit Januar 2005 kommt zu ihm zweimal täglich ein Pflegedienst.

Zunächst hatte der Kläger mit seiner Ehefrau in dem von ihm erbauten Einfamilienhaus in der Erdgeschosswohnung gewohnt. Für den Einbau einer Dusche in dem zu dieser Wohnung gehörenden Badezimmer hatte ihm die Beklagte im März 2002 einen Zuschuss zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes in Höhe von 2.557,- Euro gewährt.

Im Oktober 2003 beantragte der Kläger unter Vorlage von Kostenvoranschlägen die erneute Gewährung eines Zuschusses zur behinderungsgerechten Wohnanpassung für den Einbau eines Treppenlifters und den Umbau des Badezimmers, da er mit seiner Ehefrau in die Kellerwohnung seines Eigenheimes umgezogen sei. Die Beklagte holte ein Gutachten der Pflegefachkraft H von der Firma M ein (Hausbesuch am 25.10.2003). Darin hieß es: Der Kläger bewohne nunmehr mit seiner Ehefrau, die an einer Tumorerkrankung leide, die Einliegerwohnung in dem ehemaligen Einfamilienhaus im Keller, da sie die große Wohnung nicht mehr vollständig hätten nutzen können. Seine Tochter und sein Schwiegersohn, die zuvor in der Einliegerwohnung gewohnt hätten, seien in die große Wohnung umgezogen und Eigentümer des Hauses geworden. Es sei - so die Pflegefachkraft H - nachvollziehbar, dass der Kläger infolge seiner fortschreitenden Grunderkrankung und der Erkrankung seiner Ehefrau in eine kleinere Wohnung gezogen sei. Auch seien die beantragten Maßnahmen in der neuen Wohnung zu deren Nutzung erforderlich. Da aber bereits in der alten Wohnung entsprechende Maßnahmen gefördert worden seien und der Umzug zwar nachvollziehbar, aber nicht wegen einer pflegerelevanten Veränderung des Gesundheitszustandes bzw des Behinderungsbildes notwendig gewesen sei, könne eine erneute Zuschussgewährung nicht empfohlen werden. Eine veränderte Wohn- oder Versorgungssituation stelle keine Indikation für eine weitere wohnumfeldverbessernde Maßnahme dar. Darauf gestützt lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 19. 11.2003, das keinen Hinweis auf die Klagefrist enthielt, den Antrag auf Zuschussgewährung ab und führte aus, die bereits durchgeführten und die noch beabsichtigten baulichen Veränderungen seien als eine einheitliche Maßnahme anzusehen, da sich die Pflegesituation zwischenzeitlich nicht geändert habe. Hieran hielt die Beklagte, auch in Ansehen des 'Widerspruchs' des Klägers vom 5.12.2003 in einem weiteren Schreiben vom 21.1.2004 (mit Hinweis auf die Klagefrist) fest.

Am 1.6.2004 hat der Kläger Klage erhoben. Das Sozialgericht (SG) hat diese mit Urteil vom 8.12.2005 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Der Kläger habe keinen Anspruch auf einen Zuschuss zum Einbau eines Treppenlifters und zum behindertengerechten Umbau der Dusche als Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes im Sinne des § 40 Abs 4 SGB XI. Entgegen der Auffassung der Beklagten setze die erneute Zuschussgewährung nicht zwingend eine pflegerelevante Veränderung des Gesundheitszustandes bzw des Behinderungsbildes voraus. Demgemäß komme auch die Zuschussgewährung beim behindertengerechten Neubau eines Hauses oder einer Eigentumswohnung in Betracht (Hinweis auf Bundessozialgericht - BSG - 26.4.2001 - B 3 P 24/00 R). Die bisherige Wohnung des Klägers habe jedoch dessen Bedürfnis nach sachgerechter Pflege auch weiterhin entsprochen.

Seine Grundpflege und häusliche Versorgung wäre auch in dieser Wohnung weiterhin möglich, auch wenn seine Ehefrau nunmehr selbst erkrankt sei und ihr die Versorgung der kleineren Wohnung leichter falle. Sein Umzug in die Einliegerwohnung stehe nicht in erster Linie in Zusammenhang mit seinem Pflegebedarf, sondern mit dem Umstand, dass seine Ehefrau der Versorgung des Hauses nicht mehr gewachsen gewesen sei und das selbst erbaute Eigenheim an die Tochter habe übergeben werden sollen. Ein solcher im Zusammenhang mit dem Generationenwechsel stehender Umzug im ehemals eigenen Haus in eine andere Wohnung stelle keine relevante Veränderung der Pflegesituation dar, wenn die bisherige Wohnung im Eigenheim mit entsprechendem Zuschuss bereits behindertengerecht hergerichtet gewesen sei. Soweit der Kläger geltend mache, es habe sich auch sein gesundheitlicher Zustand geändert, weil er nunmehr vollständig an den Rollstuhl gefesselt sei, rechtfertige dies keine andere Entscheidung. Denn der Umbau der bisherigen Wohnung mit Einbau einer behindertengerechten Dusche sei bereits im Hinblick auf seine fehlende Geh- und Stehfähigkeit erfolgt.

Gegen dieses ihm am 21.12.2005 zugestellte Urteil richtet sich die am 3.1.2006 beim Landessozialgericht Rheinland-Pfalz eingelegte Berufung des Klägers. Er trägt vor: Aus den aktenkundigen Berichten des Kreiskrankenhauses S vom 26.5. 2003 und 16.7.2003 ergebe sich eindeutig eine pflegerelevante Verschlimmerung seines Gesundheitszustandes. Außerdem sei zu berücksichtigen, dass nur durch den Umzug sein Kontakt zur Außenwelt habe erhalten werden können.


Der Kläger beantragt,

das Urteil des SG Koblenz vom 8.12.2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über seinen Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.


Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Der Senat hat die Tochter des Klägers, K W, als Zeugin vernommen. Diese hat bekundet: Der Umbau des Badezimmers sei bereits durchgeführt worden; der Treppenlift sei noch nicht eingebaut worden. Der Treppenlift solle innerhalb der Kellergeschosswohnung zwischen dem Wohnzimmer, das einige Stufen tiefer liege, und den übrigen Räumen eingebaut werden; er diene nicht dazu, das Erdgeschoss zu erreichen. Im Sommer 2003 habe sich die Krankheit des Klägers verschlimmert gehabt. Er habe die bisherige Wohnung im Erdgeschoss nur über eine Treppe und eine Rampe verlassen können, was mit dem Rollstuhl wegen der Verschlechterung seines Gesundheitszustandes immer schwieriger geworden sei. Die Wohnung im Kellergeschoss habe demgegenüber einen ebenerdigen Ausgang. Die erst im September 2003 aufgetretene Brustkrebserkrankung der Ehefrau des Klägers sei für den Entschluss zum Umzug nicht ausschlaggebend gewesen. Die Entscheidung für die Eigentumsumschreibung des Hauses sei im Zusammenhang mit der Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Klägers und dem Umzug gefallen. Ohne diese Umstände wäre in absehbarer Zeit eine Eigentumsumschreibung nicht geplant gewesen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Koblenz Urteil vom 8.12.2005 - S 5 P 53/04
BSG Urteil vom 19.04.2007 - B 3 P 8/06 R



Quelle:

Justiz Rheinland-Pfalz


Referenznummer:

R/R4003


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Informationsstand: 01.07.2008

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