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Angaben zum Urteil

Aufnahme eines Rollstuhl-Bikes in das Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

Gericht:

LSG Nordrhein-Westfalen 1. Senat


Aktenzeichen:

L 1 KR 61/11


Urteil vom:

08.12.2015



Tenor:

Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 16.12.2010 geändert und die Klage abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen. Die Revision wird zugelassen. Der Streitwert wird auch für das Berufungsverfahren auf 18.000,- EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Streitig ist die Aufnahme eines von der Klägerin hergestellten Rollstuhl-Bikes in das Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Die Klägerin ist im Bereich der Entwicklung, Produktion und dem Vertrieb von Rollstuhlzuggeräten und Rollstuhl-Bikes tätig. Das Produkt Speedy-Duo 2 ist ein Vorspann- bzw. Einhängefahrrad für Rollstühle, das mit einem Handkurbelantrieb und einer elektronisch geregelten, elektromotorischen Servounterstützung ausgestattet ist. Diese elektromotorische Servounterstützung unterstützt Geschwindigkeiten von 10 bzw. 14 km/h. Sofern der Nutzer höhere Geschwindigkeiten erreichen möchte, ist er auf seine eigene Körperleistung angewiesen. Das Speedy-Duo 2 kann mittels eines Kupplungssystems selbstständig an einen Rollstuhl an- und abgekoppelt werden.

Am 01.08.2002 beantragte die Klägerin bei den (seinerzeit zuständigen) Spitzenverbänden der Krankenkassen die Aufnahme des (zu diesem Zeitpunkt noch produzierten) Speedy-Duo in das Hilfsmittelverzeichnis. Nach Schriftwechsel zwischen den Beteiligten und zweimaliger Einschaltung des (damaligen) Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände (jetzt: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes - MDS) aktualisierte die Klägerin unter dem 15.02.2007 den Aufnahmeantrag auf die inzwischen hergestellte Produktversion Speedy-Duo 2. Hierbei handelte es sich nach Angaben der Klägerin um eine im Produktionsablauf übliche Weiterentwicklung des Speedy-Duo.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen lehnten den Antrag auf Aufnahme des Speedy-Duo 2 in das Hilfsmittelverzeichnis ab. Hierzu führten sie u.a. aus: Das Speedy-Duo 2 stelle ein Produkt dar, das in den bestehenden Produktarten des Hilfsmittelverzeichnisses nicht abgebildet werde. Eine Leistungspflicht komme lediglich für Produkte in Betracht, die für die Nutzung von Kindern bestimmt und geeignet seien. Hierüber habe die Klägerin keine Nachweise vorgelegt. Als Hilfsmittel seien grundsätzlich nur solche Gegenstände und Vorrichtungen zum Ausgleich einer Behinderung anzusehen, die erforderlich seien, damit der Versicherte die Grundbedürfnisse des täglichen Lebens erfüllen könne. Das Grundbedürfnis nach Fortbewegung und Mobilität umfasse nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nur die Möglichkeit, Entfernungen zu überwinden, die ein gesunder Mensch üblicherweise zu Fuß zurücklege. Fahrradfahren gehöre grundsätzlich nicht zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens. Bei Erwachsenen dienten Fahrräder der Überwindung größerer Strecken, der schnelleren Fortbewegung oder dem Einsatz im Freizeitbereich (Bescheid vom 11.05.2007).

Im Widerspruchsverfahren machte die Klägerin im Wesentlichen geltend, dass zum Nachweis der Funktionstauglichkeit und Sicherheit eine ordnungsgemäße CE-Kennzeichnung ausreiche. Hierüber verfüge das streitige Produkt. Es fehle an einer Rechtsgrundlage für die Beschränkung einer etwaigen Zulassung auf bestimmte Personengruppen. Durch die Nichtaufnahme des Speedy-Duo 2 werde der Zugang der Versicherten zu dem Hilfsmittel aufgrund der marktsteuernden Wirkung des Hilfsmittelverzeichnisses erschwert. Dadurch werde auch sie - die Klägerin - in ihren Rechten verletzt.

Den Widerspruch wiesen die Spitzenverbände der Krankenkassen zurück und stützten sich auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG). Danach könne eine Leistungspflicht der GKV für Vorspannräder für Rollstühle ebenso wie für behindertengerechte Zwei- und Dreiräder grundsätzlich nur bei Fahrzeugen für Kinder bzw. Jugendliche bestehen. Abgesehen davon habe das BSG die Hilfsmitteleigenschaft von Rollstuhl-Bikes für Erwachsene verneint (Widerspruchsbescheid vom 22.11.2007).

Am 28.11.2007 hat die Klägerin bei dem Sozialgericht (SG) Detmold Klage erhoben und vorgetragen:

Das Speedy-Duo 2 stelle ein Hilfsmittel der GKV dar, weil es speziell für die Bedürfnisse behinderter Menschen entwickelt worden sei. Entgegen der vom Beklagten vertretenen Ansicht handele es sich keineswegs um ein Fahrrad mit Motorunterstützung. Durch das Speedy-Duo 2 seien behinderte Menschen in der Lage, sich den Nahbereich zu erschließen. Dies gelte völlig altersunabhängig. Die Funktionstauglichkeit, die Sicherheit und die Qualität des Produktes seien durch die - vorhandene - CE-Kennzeichnung nachgewiesen. Der Beklagte könne nicht damit gehört werden, es fehle eine passende Produktgruppe. Denn es sei gerade ihre Aufgabe, eine geeignete Produktgruppe zu schaffen, wenn das Produkt in keine der bestehenden Gruppen aufgenommen werden könne. Zwar müsse berücksichtigt werden, dass das Speedy-Duo 2 über einen motorgestützten Zusatzantrieb verfüge. Dieser diene jedoch allein der leichteren - aber immer noch zwingend händischen - Fortbewegung. Es sei grundsätzlich unschädlich, wenn ein Hilfsmittel auch für weitere Strecken oder höhere Geschwindigkeiten geeignet sei, weil dies lediglich einen positiven Nebeneffekt darstelle. Folgte man der Auffassung des Beklagten, dass der Unterstützungsantrieb dazu diene, längere Strecken zu überwinden und den Nahbereich zu Gunsten des Freizeitbereichs zu verlassen, so dürften Elektrorollstühle mit einer durchschnittlichen Reichweite von 32 km ebenfalls nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet werden.


Die Klägerin hat beantragt,

den Bescheid des Beklagten vom 11.05.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.11.2007 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, das Produkt 'Speedy-Duo 2' in das Hilfsmittelverzeichnis aufzunehmen und dies im Bundesanzeiger bekannt zu machen.


Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat sich auf den Inhalt des angefochtenen Bescheides gestützt und erwidert: Es bestehe kein Anspruch auf Listung von Produkten im Hilfsmittelverzeichnis, die wie Rollstuhl-Fahrrad-Kombinationen ihrer Zweckbestimmung nach in der ganz überwiegenden Zahl der Fälle nicht der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens dienten, sondern der Erfüllung weitergehender Bedürfnisse. Dies habe das BSG in mehreren Entscheidungen bestätigt. Die Ermöglichung der Fahrradnutzung für einen behinderten Menschen falle nicht in die Leistungspflicht der GKV. Eine Listung des Speedy-Duo 2 komme auch deshalb nicht in Betracht, weil die notwendige Geschwindigkeitsbegrenzung des Unterstützungsantriebs auf 6 km/h nicht eingehalten sei. Das Grundbedürfnis auf Mobilität bzw. Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraumes umfasse nur die Fähigkeit, Entfernungen überwinden zu können, die ein Gesunder üblicherweise zu Fuß zurücklege. Die durchschnittliche Geschwindigkeit eines nicht behinderten Menschen liege bei 3 km/h bis 4 km/h. Eine Geschwindigkeit von 6 km/h bei Kranken- und Behindertenfahrzeugen entspreche bereits einem schnelleren Gehtempo, sodass eine Fortbewegungsmöglichkeit mit einer Geschwindigkeit von mehr als 6 km/h kein vom Basisausgleich umfasstes Grundbedürfnis mehr darstelle.

Durch Urteil vom 16.12.2010 hat das SG den Beklagten antragsgemäß verurteilt und im Wesentlichen ausgeführt: Das Speedy-Duo 2 sei ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Es stelle keinen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens dar, weil es speziell für die Bedürfnisse behinderter Menschen konzipiert worden sei. Der Versicherte werde durch das Speedy-Duo 2 in die Lage versetzt, Einkäufe, Post- und Bankgeschäfte zu erledigen sowie Apotheken, Ärzte und Therapeuten aufzusuchen. Damit diene das Speedy-Duo 2 der Befriedigung von Grundbedürfnissen im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleichs. Etwas anderes ergebe sich nicht aus der Rechtsprechung des BSG. Dieser Rechtsprechung lasse sich nicht zuverlässig entnehmen, dass die Versorgung eines Erwachsenen mit einer Rollstuhl-Fahrrad-Kombination zu Lasten der GKV grundsätzlich ausgeschlossen sei. Die Frage, ob ein Hilfsmittel im Einzelfall erforderlich sei, spiele für die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis keine Rolle. Ebenso wenig sei ausschlaggebend, ob das Hilfsmittel im Verhältnis zu anderen Hilfsmitteln wirtschaftlich sei. Dem Beklagten stehe es überdies nicht zu, mit dem Instrument des Hilfsmittelverzeichnisses mittelbar in den Wettbewerb der Hilfsmittelhersteller einzugreifen und die Entwicklung neuer Produkte zu behindern. Zwar hätten die Hersteller die Möglichkeit, die von ihnen entwickelten Produkte auf den Markt zu bringen, auch wenn diese nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet seien. Die Entscheidung über die Aufnahme habe jedoch vor dem Hintergrund, dass der verordnende Arzt für seine Auswahl auf das Hilfsmittelverzeichnis zurückgreife, berufsregelnde Tendenz im Sinne des Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) und müsse sich daher an der verfassungsrechtlich geschützten Berufsfreiheit messen lassen. Der Nachweis der Funktionstauglichkeit und Sicherheit des Speedy-Duo 2 sei durch das vorhandene CE-Kennzeichen erbracht. Die von dem Beklagten geforderte Geschwindigkeitsbegrenzung auf 6 km/h sei keine Frage des Wirtschaftlichkeitsgebots, sondern der Erforderlichkeit des Hilfsmittels im Einzelfall.

Gegen das ihm am 14.01.2011 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 14.02.2011 Berufung eingelegt.

Er hält an seiner Auffassung fest und macht geltend, dass es nicht seine Aufgabe sei, im Rahmen der Prüfung auf Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis sämtliche denkbaren Einzelfälle zu antizipieren, in denen ein grundsätzlich nicht von der Leistungspflicht der GKV erfasstes Hilfsmittel doch einmal einem allgemeinen Grundbedürfnis des täglichen Lebens dienen könnte. Zu berücksichtigen sei ferner, dass das Speedy-Duo 2 Höchstgeschwindigkeiten von deutlich mehr als 6 km/h erlaube und vor diesem Hintergrund nicht mehr der Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums im Sinne der Rechtsprechung des BSG diene. Die angebotenen Ausstattungsvarianten dienten letztlich dem Erzielen höherer Geschwindigkeiten und dem Zurücklegen größerer Strecken.


Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 16.12.2010 zu ändern und die Klage abzuweisen.


Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil und erwidert: Die Frage, ob ein Hilfsmittel im Einzelfall für die Versorgung von behinderten Menschen erforderlich sei, spiele für die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis keine Rolle. Einer Listung stehe auch nicht entgegen, dass mit der elektrisch betriebenen Restkraftunterstützung Höchstgeschwindigkeiten von mehr als 6 km/h erreicht werden könnten. Selbst mit einem händisch zu nutzenden Greifreifenrollstuhl seien Geschwindigkeiten von weit mehr als 6 km/h möglich. Letztlich seien bei beiden Hilfsmitteln die zu erzielenden Geschwindigkeiten abhängig von der eingesetzten Kraft der Nutzer.

Weiterer Einzelheiten wegen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakte.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Detmold, Urteil vom 16.10.2010 - S 3 KR 89/07
BSG, Urteil vom 30.11.2017 - B 3 KR 3/16 R



Quelle:

Justizportal des Landes NRW


Referenznummer:

R/R7329


Weitere Informationen

Themen:
  • Fahrräder /
  • Handbikes, Rollstuhlantriebe, Rollfietse /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel- / Pflegehilfsmittelverzeichnis /
  • Hilfsmitteleigenschaft /
  • Hilfsmittel für die Mobilität

Schlagworte:
  • Aufnahmeanspruch /
  • Behinderungsausgleich /
  • Einhängefahrrad /
  • Eintragung /
  • Fahrrad /
  • Funktionseinschränkung /
  • Gebrauchsgegenstand /
  • gesetzliche Krankenversicherung /
  • Grundbedürfnis /
  • Handbike /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittelverzeichnis /
  • Kostenübernahme /
  • mittelbarer Behinderungsausgleich /
  • Mobilität /
  • Mobilitätseinschränkung /
  • Nahbereich /
  • Rollstuhlfahrradkombination /
  • Sozialgerichtsbarkeit /
  • Urteil /
  • Verordnungsfähigkeit


Informationsstand: 27.06.2017

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