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Angaben zum Urteil

Anspruch eines Rollstuhlfahrers auf Kostenübernahme für eine elektrische Brems- und Schiebehilfe (BuS-System) - vollstationäre Pflege - Notwendigkeit von Aktivitäten außerhalb des Pflegeheims

Gericht:

SG Dresden 25. Kammer


Aktenzeichen:

S 25 KR 175/11


Urteil vom:

23.05.2012



Tenor:

I. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 17.01.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.03.2011 verurteilt, die Kosten für eine Brems- und Schiebehilfe zu übernehmen.

II. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte dem Kläger eine elektrische Brems- und Schiebehilfe (BuS) zu gewähren hat.

Der am 1958 geborene Kläger leidet bei Zustand nach einem diabetischen Koma an einem Apallischen Syndrom. Bei ihm wurde die Pflegestufe III festgestellt. Er lebt in der von der Beigeladenen betriebenen Facheinrichtung Intensivpflege, K. Der Kläger ist auf einen Rollstuhl angewiesen, den er nicht selbst bewegen kann. Zuletzt wurde er durch die Beklagte mit einem Multifunktionsrollstuhl versorgt (Bewilligungsbescheid vom 05.08.2009). Seine in den Jahren 1936 bzw. 1937 geborenen Eltern besuchen den Kläger regelmäßig überwiegend abwechselnd, teilweise gemeinsam mindestens fünfmal wöchentlich in dem Pflegeheim. Dabei unternehmen sie im Rahmen ihrer Kräfte Spaziergänge außerhalb des Geländes des Pflegeheimes im näheren fußläufigen Umfeld. Sie suchen unter anderem mit dem Kläger eine in unmittelbarer Nähe der Facheinrichtung gelegene Teichanlage auf, um dort mit dem Kläger für einige Zeit zu verweilen.

Unter Vorlage einer Verordnung des Facharztes für Allgemeinmedizin Hochmann vom 13.12.2010 beantragte die Firma Israel für den Kläger mit Kostenvoranschlag vom 17.12.2010, wonach sich die Kosten für eine BuS auf 4.245,70 EUR belaufen, die Kostenübernahme für das streitgegenständliche Hilfsmittel.

Mit Bescheid vom 17.01.2011 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab. Für die BuS bestehe keine Möglichkeit der Kostenübernahme. Ihre Nutzung sei an die Unterstützung der Pflegepersonen gebunden. Pflegepersonen seien die im Pflegeheim angestellten Mitarbeiter. Bei der Frage, wer die Schiebehilfe bediene, müsse auf eine feste Bezugsperson abgestellt werden. Dies diene dem Schutz der Verhältnismäßigkeit und Wirtschaftlichkeit. Ohne Bezug auf die zur Unterstützung der generellen Rollstuhlnutzung notwendigen Personen könnten Antragsteller jederzeit geltend machen, dass Schiebehilfen für kräftemäßig reduzierte Personen zu finanzieren seien. Dies sei durch die Solidargemeinschaft nicht leistbar.

Mit ihrem unter dem 04.02.2011 eingelegten Widerspruch wies die Mutter und gesetzliche Vertreterin des Klägers darauf hin, dass der Rollstuhl nicht nur Mittel zur Mobilisation sei, sondern auch eine Möglichkeit, örtlich mobil zu sein. Sie und ihr Mann besuchten den Kläger fast täglich und gingen mit ihm bei Wind und Wetter spazieren. So ermöglichten sie ihm, Zeit an der frischen Luft und andere Eindrücke durch die wechselnde Umgebung zu gewinnen. Mittlerweile sei die sichere Nutzung des Rollstuhls nicht mehr gegeben. Der Kläger wiege ca. 65 Kilogramm und der Rollstuhl ca. 35 Kilogramm. Aufgrund der bergigen Landschaft sei das Schieben aufgrund ihres Gesundheitszustandes risikoreich geworden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 03.03.2011 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Bestehe im Fall der vollstationären Pflege der Verwendungszweck eines Hilfsmittels ganz überwiegend und schwerpunktmäßig darin, die Durchführung der Pflege zu ermöglichen oder zu erleichtern, so begründe allein die Tatsache, dass es auch dem Behinderungsausgleich diene, nicht die Leistungspflicht der Krankenkassen. Vielmehr sei dann das Pflegeheim dazu verpflichtet, den Versicherten mit dem Hilfsmittel zu versorgen. Der Lebensmittelpunkt sei die Facheinrichtung Intensivpflege. Für Bewohner dieser Facheinrichtung würden im Rahmen der aktivierenden Pflege Alltagsgeschäfte von dem Träger organisiert und lägen somit in dessen Verantwortungsbereich. An die Stelle der Pflegeperson/Begleitperson trete das Pflegepersonal der stationären Einrichtung. Nur wenn diese Personen nicht in der Lage seien sollten, den Kläger im Rollstuhl zu schieben, gehöre eine BuS in die Ausstattung der Einrichtung und müsse vom Heimträger finanziert werden. Mit einem Spaziergang im Außenbereich der Einrichtung werde dem Anliegen, an die frische Luft zu kommen, entsprochen. Die Befriedigung darüber hinausgehender Bedürfnisse obliege nicht der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung.

Mit der am 04.04.2011 erhobenen Klage verfolgt der Kläger, vertreten durch seine gesetzliche Vertreterin, sein Begehren weiter. Ergänzend zu den Ausführungen im Widerspruchsverfahren weist er darauf hin, dass sich die Facheinrichtung auf einem Hügel befinde und dass bei jeglichen Spaziergängen, auch auf dem Weg zur Teichanlage und von dieser zurück, eine Gefällstrecke überwunden werden müsse, welche seine 1936 bzw. 1937 geborenen Eltern nicht mehr bewältigen könnten. Er weist darauf hin, dass der Heimträger lediglich für die Versorgung mit üblichen Hilfsmitteln innerhalb des Pflegeheimes und des Heimgeländes einstehe (Hinweis auf BSG, Urteil vom 10.02.2000, Az. B 3 KR 26/99 R). Hier handle es sich jedoch um ein Hilfsmittel, das der Befriedigung allgemeiner Grundbedürfnisse außerhalb des Heimbereichs diene. Er benötige das Hilfsmittel, um regelmäßig, wenn auch mit fremder Hilfe, die Sphäre der Facheinrichtung zu verlassen, um die Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses zu erlangen. Darauf, dass ihm eine verantwortungsbewusste Bestimmung über das eigene Schicksal nicht mehr möglich sei, komme es angesichts der gesetzlichen Neuregelung des § 33 Abs. 1 Satz 2 SGB V nicht mehr an. Dementsprechend seien Krankenkassen verpflichtet worden, Versicherten, die nur passiv am Gemeinschaftsleben hätten teilnehmen können, mit einem Lagerungsrollstuhl bzw. einem Multifunktionsrollstuhl zu versorgen (Hinweis auf LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 20.01.2010, Az. L 9 KR 356/09 B ER; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 02.11.2010, Az. L 11 KR 4896/10 ER-B). Seiner Mutter falle aufgrund mehrerer körperlicher Beeinträchtigungen schon die eigene Fortbewegung schwer, so dass sie den Rollstuhl nicht über das Gelände bewegen könne. Der Vater leide bereits seit mehreren Jahren unter einer koronaren Herzerkrankung und unter Bluthochdruck, was sich regelmäßig in akuter Atemnot ausdrücke. Ihm seien im Jahre 1998 zwei Stents implantiert worden. Aus vorgenannten Gründen sei er nicht mehr in der Lage, ihn, den Kläger, mit dem Rollstuhl über das Gelände zu bewegen.


Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 17.01.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.03.2011 zu verurteilen, die Kosten für eine Brems- und Schiebehilfe zu übernehmen.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte könne unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Klägers der Einschätzung der Eltern nicht folgen, dass diese Ausflüge eine positive Wirkung im Hinblick auf sein Befinden zeigten. Weiter werde die BuS deshalb begehrt, da die Eltern eine Gefällstrecke überwinden müssten. Die Beklagte sei jedoch nicht für Hilfsmittel eintrittspflichtig, die von der individuellen Wohnsituation abhängig seien. Ferner habe das Grundbedürfnis auf Erschließung eines körperlichen Freiraums, das im vorliegenden Fall allein in Betracht komme, die Pflegeeinrichtung im Rahmen ihrer Pflegeleistungen zu erfüllen. Nach § 2 Abs. 3 Rahmenvertrag gemäß § 75 Abs. 1 SGB XI zur vollstationären Pflege im Freistaat Sachsen (Rahmenvertrag) umfasse die von dem Pflegeheim sicherzustellende Mobilität das Verlassen und Wiederaufsuchen der Pflegeeinrichtung; dabei seien solche Aktivitäten des täglichen Lebens außerhalb der Pflegeeinrichtung zu unterstützen, die für die Aufrechterhaltung der Lebensführung notwendig seien und das persönliche Erscheinen des Pflegebedürftigen erforderten (z. B. Organisieren und Planen des Zahnarztbesuches). Hierdurch werde klargestellt, dass die Aufgabe der Pflegeeinrichtung nicht allein auf die tatsächlichen pflegerischen Maßnahmen wie zum Beispiel das Waschen, Ankleiden und Lagern beschränkt sei. Vielmehr habe das Pflegeheim den Pflegebedürtigen darüber hinaus bei allen Verrichtungen des täglichen Lebens zu unterstützen beziehungsweise hierzu Hilfe zu stellen. Sie verweist auf eine Entscheidung des Verwaltungsgerichts Stuttgart (Urteil vom 13.01.2011, Az. 4 K 3702/10), in der das Gericht entschieden habe, dass eine Pflegeeinrichtung grundsätzlich auch für eine Begleitung für einen zwingend notwendigen Arztbesuch eines Bewohners Sorge zu tragen habe. Dies gehöre als Hilfe bei der Mobilität zu den allgemeinen Pflegeleistungen. Dies sei entsprechend auf die vorliegende Frage der Ausfahrten mit dem Rollstuhl übertragbar. Nach § 2 Abs. 1 Rahmenvertrag sei Inhalt der Pflegeleistungen, die im Einzelfall erforderliche Unterstützung zur teilweisen oder vollständigen Übernahme der Aktivitäten im Ablauf des täglichen Lebens oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Durchführung der Aktivität. Zu den Aktivitäten im Ablauf des täglichen Lebens gehöre insbesondere die Ausfahrt mit dem Rollstuhl, um an die frische Luft zu kommen, denn dies sei von der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu Recht als Grundbedürfnis des Menschen angesehen worden. Die Hilfe und Unterstützung der Heimbewohner bei der Erfüllung ihrer Grundbedürfnisse gehörten zu den Aufgaben der Pflegeeinrichtung. Die Pflegeeinrichtung sei daher dazu verpflichtet, die Bewohner entsprechend ihrer Grundbedürfnisse in ausreichendem Maße zu Spaziergängen an die frische Luft zu begleiten beziehungsweise zu schieben. Dabei könne es nicht darauf ankommen, in welchem Umfang der Kläger tatsächlich von dem Pflegepersonal zu Spaziergängen an die frische Luft gebracht werde. Die Erfüllung der Leistungspflicht der Pflegeeinrichtung könne nicht für die Leistungspflicht der Krankenkasse ausschlaggebend sein. Denn es sei nicht Aufgabe der Krankenkasse, Defizite in der Leistungspflicht der Pflegeeinrichtung auszugleichen. Da die Einrichtung bereits dafür Sorge zu tragen habe, dass der Kläger an die frische Luft komme, stünde bei den Spaziergängen, die die Eltern darüber hinaus mit dem Kläger unternehmen möchten, der soziale Kontakt im Vordergrund. Es werde dabei in erster Linie darum gehen, mit den Angehörigen zusammen zu sein. Dies zähle aber nicht mehr zur medizinischen Rehabilitation und sei daher von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht zu tragen. Auf die Frage, ob die Eltern körperlich in der Lage seien, den Rollstuhl sicher zu schieben, komme es nicht an, da für das Grundbedürfnis des Klägers, an die frische Luft zu kommen, die Pflegeeinrichtung zuständig sei. Dies sei auch naheliegend, denn die Gewährung einer Schiebehilfe würde andernfalls von den Kräften eines Angehörigen abhängen, der den Versicherten besucht und mit ihm Spaziergänge unternehmen möchte. Aus der Systematik des Sozialgesetzbuches ergebe sich auch, dass es bei den Anspruchsvoraussetzungen für die Leistungen der GKV nicht auf die körperliche Gesundheit Dritter ankomme. Da für andere Personen als die Versicherten, keine Verpflichtung bestehe, sich durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) begutachten zu lassen, bestünde für die Krankenkasse im Rahmen der Amtsermittlung faktisch keine Möglichkeit, ein vorgelegtes ärztliches Gutachten zu entkräften, das besage, dass ein Angehöriger des Versicherten nicht in der Lage sei, den Versicherten im Rollstuhl zu schieben. Hieran sei zu erkennen, dass das Gesetz nicht davon ausgehe, dass die Erforderlichkeit der Hilfsmittelleistung der Krankenkasse vom Gesundheitszustand einer anderen Person abhängen könne und, dass eine solche Annahme gegen die Grundsätze des Leistungsrechts, insbesondere für Hilfsmittel verstoßen würde. Darüber hinaus bleibe bei der vom Kläger vertretenen Ansicht offen, auf welche schiebewillige Person abzustellen wäre. Sollten mehrere Angehörige oder Bekannte den Versicherten besuchen, und mit ihm im Rollstuhl spazieren gehen oder Veranstaltungen besuchen wollen, so sei fraglich, auf welche Person abzustellen sei.

Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt, schließt sich jedoch den Ausführungen der Klägerseite an. Darüber hinaus weist sie darauf hin, dass die BuS vorliegend für Spazierfahrten außerhalb des Geländes ihrer Facheinrichtung benötigt werde. Ohne die Gewährung der BuS seien dem Kläger diese Spazierfahrten außerhalb des Geländes nicht mehr möglich. Innerhalb des Außengeländes der Facheinrichtung werde der Kläger vom Pflegepersonal in seinem Rollstuhl an die frische Luft gebracht. Die BuS werde vom Kläger benötigt, damit er unabhängig vom Pflegepersonal und außerhalb der Facheinrichtung für Intensivpflege sein allgemeines Grundbedürfnis befriedigen könne. Die Pflegeeinrichtung habe nur die für den üblichen Pflegebetrieb notwendigen Hilfsmittel vorzuhalten, hierzu gehöre die BuS nicht.

Das Gericht hat Befundberichte der die Eltern des Klägers behandelnden Ärzte eingeholt, nämlich von der Fachärztin für Innere Medizin Dr. med. G. der Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie Dipl.-Med. F., und dem Facharzt für Innere Medizin D ... Auf den Inhalt der Befundberichte nebst den mit ihnen übersandten Unterlagen wird Bezug genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitverhältnisses wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten und der Gerichtsakte verwiesen. Die vorgenannten Akten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

LSG Sachsen Urteil vom 06.06.2013 - L 1 KR 149/12



Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R3995


Weitere Informationen

Themen:
  • Handbikes, Rollstuhlantriebe, Rollfietse /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für die Mobilität

Schlagworte:
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  • Wohnumgebung


Informationsstand: 18.09.2012
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