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Angaben zum Urteil

Klage gegen einen vom GKV-Spitzenverband festgesetzten Festbetrag für Hörgeräte für an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit - Keine Klagebefugnis bei Anfechtung einer Festbetragsfestsetzung

Gericht:

LSG Berlin-Brandenburg 9. Senat


Aktenzeichen:

L 9 KR 54/12 KL


Urteil vom:

24.07.2015



Tenor:

Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten des Rechtsstreits sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin wendet sich gegen einen vom Beklagten festgesetzten Festbetrag.

Der beklagte Spitzenverband Bund der Krankenkassen (Eigenbezeichnung: GKV-Spitzenverband) beschloss am 12. Dezember 2011 folgendes 'Festbetragsgruppensystem für Hörhilfen', welches am 1. Februar 2012 im Bundesanzeiger veröffentlicht wurde und am 1. März 2012 in Kraft trat:

I. Allgemeine Erläuterungen zum Festbetragsgruppensystem und zu den Festbeträgen

Der GKV-Spitzenverband bestimmt gemäß § 36 Abs. 1 SGB V Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden. Die Festbeträge für Hörhilfen wurden mit Wirkung vom 1. Januar 2005 auf der Bundesebene durch die ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen festgesetzt und zum 1. Januar 2007 angepasst. Sie gelten bis zur Festsetzung von neuen Festbeträgen durch den GKV-Spitzenverband unverändert weiter.

Für die Versorgung von an Taubheit grenzenden Patienten wird eine neue Abrechnungsposition gebildet. Der neue Festbetrag tritt am 1. März 2012 in Kraft. Maßgeblich für die Anwendung des neuen Festbetrages ist der Zeitpunkt der Leistungserbringung. Für das Festbetragsgruppensystem gelten die medizinischen, technischen und sonstigen Anforderungen der Produktgruppe 13 'Hörhilfen' des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V.

Der Festbetrag umfasst sämtliche Leistungen, die im Zusammenhang mit der Abgabe der Produkte entstehen. Ausgenommen hiervon sind Kosten, für die bereits separate Festbeträge existieren (zum Beispiel Ohrpassstücke). Der Festbetrag wird jeweils für eine Hörhilfe in einfacher Stückzahl festgelegt. Bei dem Festbetrag für an Taubheit grenzende Versicherte handelt es sich um einen Nettobetrag. Der Festbetrag gilt für die Versorgung von Erwachsenen ab dem vollendeten 18. Lebensjahr.

Mit dem Festbetrag sind im Einzelnen folgende Leistungen abgegolten, die mit der Bereitstellung der Produkte an den Versicherten entstehen: - Anamnese, Daten zur Schwerhörigkeit, Erfassung der sozialen Umfeldsituation, Dokumentation durch den Hörgeräteakustiker - Betrachtung der äußeren Ohren, der Gehörgänge und der Trommelfelle - Ermittlung der Kenndaten, Audiometrie - Kontrollotoskopie - Gehörgangstamponade - Kontrollotoskopie - Voreinstellung der ausgewählten Geräte, Geräteeinstellung z.B. PC, AGC, Frequenzen, Kanaligkeit etc. - Filter im Hörkanal (Einstellung) - Rückkoppelungsmanagement (Einstellung) - Störgeräuschunterdrückende Software - Hörprogrammanpassung - Mehrmikrofontechnik-Anpassung - Vergleichende Hörgeräteanpassung - Toleranztest - Erste Einweisung im Rahmen der Hörgeräteauslieferung, Bedienung und Handhabung - Rezeptabrechnung

Die Definition der an Taubheit grenzenden Patienten erfolgt auf der Basis der WHO-Definition von 2001 Table of grades of hearing impairment (Tonaudiogramm). Hörgeräte, die für die Versorgung von an Taubheit grenzenden Patienten abgegeben werden, müssen über folgende Features verfügen: - Digitaltechnik - Mehrkanaligkeit (mindestens 4 Kanäle) - Rückkoppelungs- und Störschallunterdrückung - Mindestens 3 Hörprogramme - Verstärkungsleistung >= 75 dB

Der GKV-Spitzenverband setzt gemäß § 36 Abs. 2 SGB V folgenden Festbetrag für die Versorgung von an Taubheit grenzenden Versicherten fest:

II. Festbeträge für Hörhilfen

Positionsnummer/ Bezeichnung/ Festbetrag

13.20.10/ Hörgerät für an Taubheit grenzende Versicherte/ 786,86 EUR
13.99.99.1006/ Abschlag in EUR für das zweite Hörgerät (13.20.10) bei beidohriger (binauraler) Versorgung/ 157,37 EUR

Dem ging Folgendes voraus: Mit Wirkung zum 1. Januar 2005 setzten die damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen erstmals bundesweit geltende Festbeträge für Hörhilfen fest (Beschluss vom 1. Dezember 2004), für ein- und mehrkanalige Hinter-dem-Ohr-(HdO-) und Im-Ohr-(IO-)Geräte (mit und ohne AGC [Automatic Gain Control = automatische Verstärkungsregelung]) auf 421,28 Euro je Gerät. Der Beschluss der Spitzenverbände vom 23. Oktober 2006 änderte hieran nichts. Aufgrund des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17. Dezember 2009 (Az.: B 3 KR 20/08 R), dem der Kostenerstattungsantrag einer Versicherten mit an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit zugrunde lag, gelangte der Beklagte zum Schluss, dass das bisherige Festbetragssystem und der einheitliche Festbetrag für Hörhilfen für Versicherte mit an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit unzureichend seien. Er erfragte bei zahlreichen Herstellern die Abgabepreise für von ihnen produzierte Hörgeräte mit den im o.g. Beschluss genannten technischen Anforderungen (Schreiben vom 2. Juni 2010). Nach Eingang der Antworten - nicht alle angeschriebenen Hersteller reagierten auf die Anfrage - wählte der Beklagte 37 der erfragten Hörgeräte aus, ordnete sie nach der Preishöhe und ging davon aus, dass das untere Preisdrittel bei 485,- Euro ende. Zusätzlich berücksichtigte er bei der Kalkulation der Festbeträge auch einen zwischen den Beteiligten unstreitigen Festrabatt von 10 % sowie einen Dienstleistungsanteil, dem er eine Arbeitszeit von 254,50 Minuten und einen Stundenverrechnungssatz von 45,50 Euro zugrunde legte; diesen Wert entnahm er der von der Handwerkskammer Region Stuttgart herausgegebenen Broschüre 'Wie viel kostet eine Handwerkerstunde?' (Stand: Februar 2010). Am 12. Mai 2011, veröffentlicht im Bundesanzeiger am 26. Mai 2011, machte der Beklagte das Stellungnahmeverfahren 'zur Festsetzung von Festbeträgen für Hörhilfen für an Taubheit grenzende Schwerhörige zum geänderten Festbetragsgruppensystem für Hörhilfen' bekannt. In der Folgezeit nahmen u.a. die Bundesinnung der Hörgeräteakustiker (biha) und der Bundesverband der Hörgeräteindustrie e.V. Stellung (Schreiben vom 17. Juni 2011). Die biha verwies bezüglich der erforderlichen Arbeitszeit auf ihre Angaben in einem früheren Stellungnahmeverfahren (Schreiben vom 18. Oktober 2004), wonach bei erwachsenen Schwerhörigen über die gesamte Versorgungslaufzeit von 6 Jahren ein Arbeitsaufwand von 1.146 Minuten (19,12 Stunden) entstehe. Ferner machte sie geltend, technische Vorgaben wie Mehrmikrofontechnik, Mehrkanaligkeit (mindestens 4 Kanäle), mindestens 3 Hörprogramme, Verstärkungsleistung >= 75 dB und Filter im Hörkanal ließen sich dem o.g. Urteil des BSG nicht entnehmen. Daraufhin ging der Beklagte bei seiner Kalkulation von einem Arbeitsaufwand von 461 Minuten (1.146 Minuten abzüglich der mit der Nachbetreuung nach den Angaben der biha verbundenen 685 Minuten) aus.

Am 10. Juli 2013 hat der Beklagte nach Durchführung eines neuen Stellungnahmeverfahrens mit Wirkung zum 1. November 2013 folgenden weiteren Beschluss gefasst:

I. Festbetragsgruppensystem

Der GKV-Spitzenverband bestimmt gemäß § 36 Abs. 1 SGB V Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden. Dabei sollen unter Berücksichtigung des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V in ihrer Funktion gleichartige und gleichwertige Mittel in Gruppen zusammengefasst und die Einzelheiten der Versorgung festgelegt werden.

Für die Versorgung von schwerhörigen Versicherten mit Ausnahme der an Taubheit grenzenden schwerhörigen Versicherten wird eine neue Festbetragsgruppe gebildet.

Hörgeräte, die für schwerhörige Versicherte, ausgenommen für an Taubheit grenzend schwerhörige Versicherte, abgegeben werden, müssen über folgende Features verfügen: - Digitaltechnik - Mehrkanaligkeit (mindestens 4 Kanäle) - Rückkoppelungs- und Störschallunterdrückung - Mindestens 3 Hörprogramme - Verstärkungsleistung >= 75 dB.

Mit dem Festbetrag sind im Einzelnen folgende Leistungen abgegolten, die mit der Bereitstellung der Produkte an den Versicherten und bei dessen Versorgung grundsätzlich erforderlich sind: - Anamnese, Erfassung der sozialen Umfeldsituation - Otoskopie im Rahmen der Statuserhebung (Betrachtung der äußeren Ohren, Gehörgänge und Trommelfelle) - Erhebung der Ton- und Sprachaudiometrie - Vorauswahl geeigneter Hörgeräte - Voreinstellung der ausgewählten Geräte entsprechend dem individuellen Hörverlust, z. B. Peak Clipping, Frequenzen, Kanaligkeit, Rückkopplungsmanagement, Störgeräuschunterdrückung [mittels Software und/oder Hardware (z. B. Mehrmikrofontechnik)], Hörprogrammanpassung - Vergleichende Hörgeräteanpassung - Toleranztest - Einweisung in die Bedienung und Handhabung - Feinanpassung - Dokumentation durch den Hörgeräteakustiker, auch der Messergebnisse im Störschall - Rezeptabrechnung

II. Festbeträge

Der Festbetrag wird jeweils für eine Hörhilfe in einfacher Stückzahl festgelegt. Bei dem Festbetrag handelt es sich um einen Nettobetrag. Der Festbetrag gilt für die Versorgung von Erwachsenen ab dem vollendeten 18. Lebensjahr.

Der neue Festbetrag tritt am 1. November 2013 in Kraft. Bis dahin gelten die mit Wirkung vom 1. Januar 2005 auf der Bundesebene durch die ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen festgesetzten und zum 1. Januar 2007 angepassten Festbeträge zu den Festbetragsgruppen 13.20.01, 13.20.02, 13.20.03, 13.99.99.1002, 13.99.99.1003 und 13.99.99.1004 unverändert weiter und verlieren anschließend ihre Gültigkeit. Maßgeblich für die Anwendung des neuen Festbetrages ist der Zeitpunkt der Leistungserbringung.

Der GKV-Spitzenverband setzt gemäß § 36 Abs. 2 SGB V folgenden Festbetrag für die Versorgung von schwerhörigen Versicherten mit Ausnahme der an Taubheit grenzenden schwerhörigen Versicherten fest:

III. Festbetragsgruppen und Festbetrag

Festbetragsgruppe (Positionsnummer)/ Bezeichnung/ Festbetrag

13.20.12/ Hörgerät für schwerhörige Versicherte, ausgenommen für an Taubheit grenzend schwerhörige Versicherte/ 733,59 EUR
13.99.99.1007/ Abschlag in EUR für das zweite Hörgerät (13.20.12) bei beidohriger (binauraler) Versorgung/ 146,72 EUR

Dieser Beschluss wird u.a. von drei Versicherten vor dem 1. Senat des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg mit einer Klage angefochten (Az.: L 1 KR 241/13 KL), über die noch nicht entschieden ist.

Die 1961 geborene Klägerin leidet an hochgradiger, an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit in Form einer beidseitigen Innenohrschwerhörigkeit. Ihr verordnete die HNO-Ärztin Dr. K am 10. September 2010 neue Hörhilfen, weil die bisherigen 'aufgebraucht' seien, und bescheinigte zugleich, dass eine ausreichende Versorgung der Klägerin nur mit 'Hochleistungshörgeräten' gewährleistet werden könne. Die Klägerin testete daraufhin - so ihre Angaben - zahlreiche Hörgeräteversorgungen, darunter auch zuzahlungsfreie Angebote, und entschied sich schließlich für das Modell 'Widex Senso Vita SV 38 SN'. Dieses Modell verfügt über folgende technische Kenndaten: Es handelt sich um ein volldigitales High Power HdO-Hörgerät mit digitalem Signalprozessor, erweiterter Dynamikbereichs-Kompression, Störlärmunterdrückung und Sprachfokussierung in drei Kanälen, Direkt-Audiometrie in vier Frequenzbändern sowie automatischem Rückkopplungsmanagement; die Eingangssignale werden bis zu 1000 dB SPL linear ohne Sättigung/Verzerrung verarbeitet. Die maximalen akustischen Verstärkungswerte liegen bei Messungen über Ein-Ohr-Simulator nach DIN IEZ 118-0 bei 72 dB, die Ausgangspegel bei 143 dB. Die Firma S Hörgeräte-Akustik, die der Klägerin dieses Modell vorgeschlagen hatte, erstellte für diese Versorgung unter dem 24. Februar 2011 einen Kostenvoranschlag i.H.v. insgesamt 3.828,60 Euro (incl. Otoplastik [SE-Ring] und Reparaturpauschale), wovon die Klägerin einschließlich der gesetzlichen Zuzahlung 2.655,80 Euro übernehmen sollte. Seit diesem Tag nutzt die Klägerin dieses Modell - dessen Eignung Dr. K am 24. Juni 2011 bestätigte -, hat es jedoch nach eigenen Angaben noch nicht gekauft. Das wegen der begehrten vollen Kostenübernahme betriebene Klageverfahren der Klägerin gegen ihre Krankenkasse ruht im Hinblick auf einen weiteren Rechtsstreit der Klägerin gegen ihren Rentenversicherungsträger vor dem Sozialgericht Wiesbaden mit demselben Ziel.

Ihre am 21. Februar 2012 erhobene Klage begründet die Klägerin wie folgt: Die ihr zuzahlungsfrei angebotenen Hörgeräteversorgungen hätten sich unter Berücksichtigung aller wesentlichen Mess- und Anpassdaten sowie unter Berücksichtigung des individuellen Hörempfindens, insbesondere im Hinblick auf Rückkopplungseffekte, als ungeeignet erwiesen. Als Adressatin der angefochtenen Allgemeinverfügung sei sie klagebefugt. Im Hinblick auf die Reichweite einer anderweitigen Inzidentprüfung bzw. auf die präjudizierende Wirkung der hier angefochtenen Allgemeinverfügung herrsche Rechtsunsicherheit. Ihre Klagebefugnis ergebe sich auch aus Art. 3 Abs. 3 Satz 2 Grundgesetz (GG) sowie aus Art. 2 Abs. 2 GG. Für die Erfüllung der staatlichen Pflicht, das Leben und die körperliche Unversehrtheit des Einzelnen zu schützen, bestehe zwar ein erheblicher Spielraum. Die im vorliegenden Fall ergriffenen Maßnahmen seien jedoch gänzlich ungeeignet und völlig unzulänglich. Der Beklagte habe die generellen Kriterien der Festbetragsfestsetzung missachtet. Wirtschaftslenkende Handlungsspielräume seien ihm nicht eröffnet. Seine Entscheidung beruhe auf falschen und unvollständigen Tatsachengrundlagen, wobei sachfremde und willkürliche Erwägungen angestellt worden seien. Dies gelte insbesondere bezüglich der Auswahl der Hersteller, der technischen Kenndaten, der Aktualisierung der Preise, der Kalkulationsmodelle und hinsichtlich der Gruppenbildung ('an Taubheit grenzend'). Der Beklagte habe nicht dafür gesorgt, dass der Festbetrag 'im Allgemeinen' eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleiste. Er hätte eine Abgrenzung vornehmen müssen zwischen seinen Aufgaben gemäß § 36 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) einerseits und einem Korrektiv andererseits, das sich am individuellen Versorgungsbedarf des einzelnen Versicherten orientiere. Ohne eine solche Abgrenzung sei im Leistungsfall nicht verlässlich einzuschätzen, ob gegebenenfalls eine atypische Bedarfslage vorliege. Die Statuierung von Festbeträgen sei nur für solche Hilfsmittel sinnvoll, die nicht individuell angefertigt würden, da bei diesen der Dienstleistungsanteil nicht standardisierbar sei. Bei Hörgeräten handele es sich jedoch um 'Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder Versorgung mit hohem Dienstleistungsanteil'. Es gelte das Gebot der Effektivität von Sozialleistungen. Diese objektiv-rechtliche Verpflichtung beinhalte, dass es auf 'patientenrelevante Endpunkte' ankomme (wesentliche Gebrauchsvorteile des Hörgeräts). Werde dieser Endpunkt nicht erreicht, sei dies auch unvereinbar mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Bei der Bildung von Festbetragsgruppen habe der Beklagte auch Aspekte der Infrastruktursicherheit zu berücksichtigen, damit eine kleinteilige Anbieterstruktur bewahrt werde und Wahlmöglichkeiten gewährleistet blieben, die einen Wettbewerb, aber keine Verdrängung erzeugten. Das gesetzlich geforderte Mindestmaß an Beteiligung der Hersteller und Leistungserbringer sei nicht erreicht worden, weil der Beklagte nicht die erforderlichen Informationen angefordert, geschweige denn erhalten habe. Er habe ferner wesentliche Informationen zurückgehalten, insbesondere indem er seine Beteiligungspflichten im Hinblick auf den zum Schluss etwas nach oben korrigierten Dienstleistungsanteil bei der Anpassung der Hörhilfen verletzt habe. Es sei willkürlich, dass der Beklagte einen Gesamtaufwand von 1.146 Minuten zugrunde gelegt und diesen 'um die kalkulierte Nachbetreuungszeit (685 Minuten) reduziert' habe. Willkürlich sei auch die Auswahl der verschiedenen Hörgeräteversorgungen. Unberücksichtigt sei geblieben, dass die Hörgeräteversorgung Gegenstand eines einheitlichen Teilhabeanspruchs des hörbehinderten Menschen sei, zu dem auch die Eignung zum mittelbaren Behinderungsausgleich gehöre. Dem hörbehinderten Menschen hälfen Geräte nicht, die keine Einsatzerweiterung für externe Zusatzgeräte (z. B. aus beruflichen Gründen) ermöglichten. Es sei nicht nachvollziehbar, auf welcher Basis der Beklagte die 'Obergrenze des gewichteten unteren Preisdrittels' bestimmen wolle. § 35 Abs. 5 Satz 4 SGB V sei auf Hilfsmittel nicht übertragbar. Der Versorgungsbedarf hörbehinderter Versicherter mit an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit könne mit Hörgeräten zum hier streitgegenständlichen Festbetrag nicht ausreichend und nicht wirksam gemäß § 10 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch/Neuntes Buch (SGB IX) versorgt werden. Die technischen Ausstattungsmerkmale des von der Klägerin begehrten Modells seien für die Versicherten zu einem Festbetrag i.H.v. 786,86 Euro pro Ohr nicht erhältlich. Im Übrigen habe das Bundessozialgericht (BSG) darauf hingewiesen, dass Gebrauchsvorteile teurerer Geräte mit objektivierbaren Verfahren nicht immer ausreichend messbar sein. Darüber hinaus macht sich die Klägerin das klägerische Vorbringen in den Parallelverfahren L 9 KR 67/12 KL und L 9 KR 69/12 KL zu eigen.


Die Klägerin beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 12. Dezember 2011 betreffend die Hörgeräte aufzuheben.


Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hält seinen Beschluss vom 12. Dezember 2011 für rechtmäßig. Nach seiner Kenntnis verfüge das von der Klägerin begehrte Hörgerät lediglich über drei Kanäle, kein Rückkopplungsmanagement und eine Verstärkungsleistung von 56 dB und sei somit für die Versorgung hochgradig Schwerhöriger ungeeignet. Die Klägerin müsse konkret Mängel bei der Festbetragsgruppenbildung und der Bestimmung der entsprechenden Festbeträge benennen, um eine Stellungnahme hierzu zu ermöglichen.

Der Berichterstatter hat die Sach- und Rechtslage mit den Beteiligten am 16. Januar 2015 erörtert.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, verwiesen.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

BSG - B 3 KR 28/15 R



Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R7012


Weitere Informationen

Themen:
  • Festbeträge / Zuzahlung /
  • Gesetzliche Krankenversicherung /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für hörbehinderte Menschen /
  • Information, Kommunikation /
  • Leistungsträger

Schlagworte:
  • Anfechtung /
  • Bedarfslage /
  • Festbetrag /
  • Festbetragsfestsetzung /
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  • Hilfsmittel /
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  • Hörbehinderung /
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  • Hörgeräteversorgung /
  • Hörhilfe /
  • Klagebefugnis /
  • Leistungsfall /
  • Prüfungsmaßstab /
  • Schwerhörigkeit /
  • Sozialgerichtsbarkeit /
  • Urteil /
  • Versorgungsbedarf


Informationsstand: 09.12.2016

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