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Angaben zum Urteil

Gewährung eines elektrisch verstellbaren Betteinlegerahmens mit viergeteilter Liegefläche als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung

Gericht:

LSG Nordrhein-Westfalen 1. Senat


Aktenzeichen:

L 1 KR 86/16


Urteil vom:

30.01.2018


Grundlage:

SGB V § 33 Abs. 1 S. 1



Tenor:

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 30.12.2015 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger nimmt die Beklagte auf Gewährung eines dreifach elektrisch verstellbaren Betteinlegerahmens mit viergeteilter Liegefläche als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Anspruch.

Der am 00.00.1951 geborene Kläger ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Nach einer Magen- und Ösophaguskarzinomerkrankung im Jahr 2005 wurden bei dem Kläger Teile des Magens und der Speiseröhre entfernt und zu einem Schlauchmagen verbunden. Der Kläger wurde diesbezüglich mehrfach nachoperiert. Aufgrund dieses Schlauchmagens kommt es bei dem Kläger zu einem Rückfluss des Darminhaltes, wenn er sich in einer waagerechten Position befindet (Refluxerkrankung). In der Vergangenheit kam es bereits mehrmals zu Aspirationspneumonien. Eine Pflegestufe bzw. ein Pflegegrad ist bei dem Kläger bislang nicht anerkannt.

Im Juni 2012 beantragte der Kläger unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung vom 15.06.2012 bei der Beklagten die Gewährung einer Matratze sowie eines dreifach elektrisch verstellbaren Lattenrostes. Der Verordnung beigefügt war ein Foto eines (handelsüblichen) verstellbaren Einlegerahmens. Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) vertrat in einer nach Aktenlage verfassten Stellungnahme vom 26.06.2012 die Auffassung, dass ein handelsüblicher elektrischer Einlegerahmen ausreiche. Auf Grundlage dieser medizinischen Einschätzung lehnte die Beklagte die begehrte Versorgung ab und führte hierzu aus, dass Betten als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens nicht von der Leistungspflicht der GKV erfasst seien (Bescheid vom 26.06.2012).

Im Widerspruchsverfahren legte der Kläger eine Bescheinigung der Assistenzärztin Dr. G (B Krankenhaus F) vom 24.07.2012 vor. Frau Dr. G vertrat dort die Auffassung, dass ein Pflegebett der Marke 'Combiflex Bibs' der Firma Bock 'als wandelbares Pflegebett zur Minimierung der Aspirationsgefahr' dringend zu empfehlen sei. Der von der Beklagten erneut eingeschaltete MDK verblieb in einer weiteren Stellungnahme vom 07.08.2012 bei seinem Standpunkt.

Daraufhin wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück. Auch motorisch verstellbare Einlegerahmen seien zur Behandlung der beim Kläger vorhandenen Erkrankungen einsetzbar, seien jedoch als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens im freien Handel verfügbar (Widerspruchsbescheid vom 20.11.2012).

Mit seiner am 06.12.2012 bei dem Sozialgericht (SG) Duisburg erhobenen Klage hat der Kläger unter Vorlage eines Kostenvoranschlages der Firma Luttermann für ein Bettsystem 'Combiflex Bibs' über 1.329,94 EUR vorgetragen: Er sei zwingend auf die Gewährung eines dreifach verstellbaren Einlegerahmens angewiesen, da er nur auf diese Weise sein Gesäß während des Schlafes in die sich dann bildende ebene Fläche legen könne, was wiederum zu einer erheblichen Verringerung des sich aus der Refluxerkrankung ergebenden Speichelrückflusses führe. Er habe bereits ein Bett, das sowohl im Fuß- als auch im Kopfbereich verstellbar sei. Das Schlafen auf diesem Bett habe jedoch bislang zu keiner Linderung geführt. Er habe bereits alles versucht, um auch dieses Bett gewinnbringend nutzen zu können: Beispielsweise habe er mit Kissen operiert oder das Fußteil zum Kopfteil gemacht, also den Lattenrost gedreht. Dies habe aber lediglich dazu geführt, dass er sich dann in einer extremen Schräglage befunden habe und nach unten gerutscht sei.


Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, unter Aufhebung des Bescheides vom 26.06.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.11.2012 das Bett im Bett System, vierfach teilbar, nebst Matratze ausweislich der Kostenvoranschläge der Firma Luttermann vom 11.03.2013 und 13.03.2013 als Sachleistung zu gewähren.


Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich im Wesentlichen auf den Inhalt des angefochtenen Bescheides gestützt.

Das SG hat Befundberichte des B Krankenhauses eingeholt. In ihren Berichten vom 06.06.2013 und 11.03.2014 haben die dort behandelnden Ärzte mitgeteilt, dass der Kläger eine dauerhafte Oberkörperhochlagerung benötige. Hierbei müsse er in die Lage versetzt werden, die Lagerung mehrfach bedarfsgerecht zu variieren. Ein handelsüblicher Einlegerahmen werde diesem Bedürfnis aufgrund des Beschwerdebildes nicht ausreichend gerecht.

Sodann hat das SG ein Sachverständigengutachten von dem Arzt für Innere Medizin/Sozialmedizin Q eingeholt. In seinem nach ambulanter Untersuchung des Klägers im Rahmen eines Hausbesuchs erstatteten Gutachten vom 07.07.2014 und ergänzenden Stellungnahmen vom 16.09.2014 und 09.04.2015 hat der Sachverständige Q ausgeführt: In der Vergangenheit sei es bei dem Kläger wiederholt zur Aspirationsgefahr gekommen. Der Kläger verbringe den überwiegenden Teil der Nacht in sitzender Position im Wohnzimmer. Bislang nutze er einen Standard-Lattenrost, mit dem er die Oberkörperhochlage einstellen könne. Alles in allem benötige der Kläger ein dreifach verstellbares Bett. Zum einen sei eine flexible Veränderung der Neigung der Rückenlehne erforderlich. Zum anderen sei eine Beugung des Hüftgelenks und der Kniegelenke notwendig. Eine solche Handhabe sei mit einem dreifach veränderbaren Bett gewährleistet. Die vom Kläger geltend gemachte vierfache Änderbarkeit - also eine weitere verstellbare Ebene für das Gesäß - sei demgegenüber nicht erforderlich, sondern wirke sich angesichts der Gefahr einer Rundrückenbildung kontraproduktiv aus. Ebenso wenig sei die Neigungs- und Höhenverstellung des gesamten Bettrahmens erforderlich.

Durch Urteil vom 30.12.2015 hat das SG die Klage abgewiesen. Im Hinblick auf das vom Kläger begehrte Bettgestell sei bereits die medizinische Erforderlichkeit nicht gegeben. Das ergebe sich aus dem überzeugenden Gutachten des Sachverständigen Q. Der Sachverständige habe plausibel dargelegt, dass die vom Kläger begehrte vierfache Aufteilung des Bettes unter dem Gesichtspunkt der orthopädischen Folgeschäden, des Dekubitus-Folgerisikos und auch der Aspirationsgefahr nicht nur nicht medizinisch indiziert, sondern im vorliegenden Fall sogar kontraindiziert sei. Für das Gericht sei nachvollziehbar, dass das Risiko, nachts mit der unteren Körperhälfte abzurutschen, wesentlich größer sei, wenn das Gesäß in einer breiten Kuhle liege. Bereits aus ergonomischen Gründen könne der Kläger eher auf der Ebene zwischen den ersten beiden Winkeln verrutschen, als wenn nach dem ersten Winkel das Bettgestell angehoben werde, wie es sich aus der vom Sachverständigen Q angefertigten Skizze ergebe. Für die Kammer, die von Seiten der ehrenamtlichen Richter auch mit einem ehemaligen Raumausstatter und Polsterer besetzt gewesen sei, sei es daher nachvollziehbar, dass das Risiko zu verrutschen und damit einer erhöhten Aspirations- und Refluxgefahr ausgesetzt zu sein, wesentlich größer sei, wenn der Rücken- und Lendenbereich in einer horizontalen Lagerung gebettet werde. Sofern der Kläger hilfsweise eine zweifach verstellbare Bettvariante begehren sollte, handele es sich hierbei um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, der nicht in die Leistungspflicht der GKV falle. Im Übrigen wäre hier eine Doppelversorgung gegeben, da der Kläger bereits über ein entsprechendes Bett verfüge. Bei der außerdem geltend gemachten Matratze handele es sich ebenfalls um eine handelsübliche Matratze und damit um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens.

Gegen das ihm am 06.01.2016 zugestellte Urteil hat der Kläger am 04.02.2016 Berufung eingelegt.

Er macht unter Vorlage von Bescheinigungen des Arztes für Innere Medizin, Lungen- und Bronchialheilkunde Dr. H und der Ärztin für Allgemeinmedizin Dr. O geltend: Nach wie vor halte er daran fest, dass die beantragten Gegenstände medizinisch erforderlich seien. Der erstinstanzlich gehörte Sachverständige habe nicht berücksichtigt, dass bei dem System 'Combiflex Bibs' durch eine rückwandernde Rückenlehne eine gute Lagerung gewährleistet sei und ein Verrutschen durch den elektrisch verstellbaren Fußbügel verhindert werde.


Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 30.12.2015 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 26.06.2012 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 20.11.2012 zu verurteilen, ihm einen dreifach elektrisch verstellbaren Betteinlegerahmen mit viergeteilter Liegefläche zu gewähren.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil.

Die Beklagte hat einen Antrag des Klägers, ihm ein 'Combiflex Bibs' im Rahmen des 'Kassenvertrages' leihweise zur Verfügung zu stellen, abgelehnt (Bescheid vom 27.04.2016).

Auf Antrag des Klägers hat sodann der Arzt für Innere Medizin, Lungen- und Bronchialheilkunde P gemäß § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ein Gutachten erstattet. In seinem nach ambulanter Untersuchung des Klägers erstatteten Gutachten vom 22.12.2016 hat der Sachverständige die Auffassung vertreten, dass als Behandlungsziel im Hinblick auf die beim Kläger vorhandenen Erkrankungen insbesondere das absolute Vermeiden einer Nahrungsmittelaspiration zu definieren sei. Dieses Behandlungsziel lasse sich ausschließlich gesichert mit einem vierfach elektrisch verstellbaren Lattenrost erreichen. Mit einem dreifach verstellbaren Lattenrost bestehe ein erhöhtes Risiko des Abrutschens des Oberkörpers. Durch eine verstärkt angepasste Matratze sei bei einem vierfach verstellbaren Lattenrost eine vermehrte Fixaktion gegenüber einem dreifach verstellbaren Lattenrost gewährleistet. Im Gegensatz hierzu sei bei der Versorgung mit einem handelsüblichen elektrisch verstellbaren Lattenrost das Hochrutschen auf die dann vorhandene schräge Kante ohne ausreichende Sicherung des Beckens und Gesäßes nicht in gleichem Maße erzielbar. Die in dem Gutachten des Sachverständigen Q aufgeführten Risiken orthopädischer Art seien aufgrund der Anpassung durch die rückwandernde Rückenlehne und die bessere Anpassung des integrierten Matratzenausgleichs zu vernachlässigen. Gleichermaßen drohe ohne Versorgung mit einem 'Combiflex Bibs' eine Verschlimmerung der bereits vorhandenen Erkrankungen.

In einer vom Senat veranlassten ergänzenden Stellungnahme vom 03.05.2017 hat der Sachverständige Q dem Sachverständigen P im Hinblick auf die beim Kläger diagnostizierten Gesundheitsstörungen und die Notwendigkeit einer adäquaten Hilfsmittelversorgung zugestimmt, allerdings an seiner Auffassung festgehalten, dass eine Dreifach-Teilung des Lattenrostes zu empfehlen sei.

Der Senat hat den Beteiligten unter dem 25.08.2017 Internetausdrucke (www.betten.de) vom 10.08.2017 über elektrisch verstellbare Betteinlegerahmen übermittelt.

Weiterer Einzelheiten wegen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakte.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Duisburg, Urteil vom 30.12.2015 - S 9 KR 818/12



Quelle:

Justizportal des Landes NRW


Referenznummer:

R/R8032


Weitere Informationen

Themen:
  • Betten und Bettzubehör /
  • Gesetzliche Krankenversicherung /
  • Hilfsmittel /
  • Leistungsträger

Schlagworte:
  • Bettrahmen /
  • gesetzliche Krankenversicherung /
  • Hilfsmittel /
  • Kostenübernahme /
  • Krankenversicherung /
  • Leistungspflicht /
  • Sozialgerichtsbarkeit /
  • Urteil


Informationsstand: 17.12.2018

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