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Angaben zum Urteil

Anspruch auf medizinische Leistungen für voll erwerbsgeminderte und in einer Werkstatt für behinderte Menschen tätige Personen zum Erhalt oder zur Wiederherstellung der Werkstattfähigkeit

Gericht:

BSG


Aktenzeichen:

B 13 R 12/14 R


Urteil vom:

16.06.2015


Grundlage:

SGB V § 5 Abs. 1 Nr. 7 / SGB VI § 1 Satz 1 Nr. 2 Buchst. a / SGB VI § 10 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. b / SGB IX § 40 Abs. 1 Nr. 2



Nicht-amtlicher Leitsatz:

Auch voll erwerbsgeminderte Menschen, die in einer Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) tätig sind, haben Anspruch auf medizinische Rehabilitation. Die Wiederherstellung der Werkstattfähigkeit voll erwerbsgeminderter Menschen, die in einer WfbM tätig sind, ist mittelbare Folge des primären Ziels der Beseitigung von Krankheitsfolgen und von dem Reha-Zweck der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, eine Behinderung zu verhüten, zu beseitigen, zu mindern oder auszugleichen.


Terminvorschau und Terminbericht:
(Nr. 25/15)

Die 1950 geborene S.B. (beigeladene Versicherte) ist als voll erwerbsgeminderter behinderter Mensch in einer Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) tätig und sowohl in der Rentenversicherung (§ 1 S 1 Nr 2 Buchstabe a SGB VI) als auch in der Krankenversicherung (§ 5 Abs 1 Nr 7 SGB V) versicherungspflichtig. Im Juni 2006 wurde ihr eine Hüfttotalendoprothese implantiert. Sie beantragte bei der beklagten Krankenkasse, ihr im Anschluss an die Krankenhausbehandlung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu gewähren. Die Beklagte leitete den Antrag acht Tage später an den klagenden Rentenversicherungsträger weiter, der ihr die beantragte Anschlussheilbehandlung (AHB) bewilligte. Nach Durchführung der AHB konnte S.B. ihre Tätigkeit in der WfbM wieder aufnehmen.

Der Kläger verlangte hierauf als 'zweitangegangener Träger' iS von § 14 Abs 4 SGB IX von der beklagten Krankenkasse die Erstattung seiner Aufwendungen für die AHB. Sie sei vorliegend nicht zuständig gewesen, denn durch die Leistungen zur medizinischen Reha habe bei der Versicherten kein für den allgemeinen Arbeitsmarkt erforderliches Leistungsvermögen wiederhergestellt werden können. Die persönlichen Voraussetzungen für eine Leistungspflicht des Trägers der Rentenversicherung lägen damit nicht vor. Die Beklagte lehnte eine Kostenerstattung ab, weil bei der Versicherten zumindest der weitere Verbleib in der WfbM habe sichergestellt werden können. Das SG hat ein medizinisches Sachverständigengutachten eingeholt; danach waren die Leistungen für einen weiteren Verbleib der Versicherten in der WfbM erforderlich. Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Auch voll erwerbsgeminderte Menschen hätten Anspruch auf Reha-Leistungen zum Erhalt ihrer Leistungsfähigkeit im geschützten Bereich einer WfbM. Bei der Versicherten habe durch die Reha-Leistungen eine wesentliche Verschlechterung der geminderten Leistungsfähigkeit abgewendet werden können. Bei sog 'Werkstattbehinderten' liege eine wesentliche Besserung bereits dann vor, wenn zu erwarten sei, dass der Versicherte ein Mindestmaß wirtschaftlich verwertbarer Arbeitsleistung (§ 40 Abs 1 Nr 2 SGB IX) erbringen könne.

Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 10 Abs 1 Nr 2 Buchstabe b SGB VI. Leistungen eines Trägers der Rentenversicherung zur Teilhabe dienten dem Erhalt oder der Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt. Bei der Versicherten habe jedoch, was von vornherein vorhersehbar gewesen sei, ein Leistungsvermögen außerhalb der WfbM nicht (wieder) hergestellt werden können.

Der Senat hat die Urteile des LSG und des SG aufgehoben und die beklagte Krankenkasse antragsgemäß zur Zahlung von 4.661,95 Euro verurteilt. Auch voll erwerbsgeminderte Menschen, die in einer WfbM tätig sind, haben Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Wiederherstellung der Werkstattfähigkeit voll erwerbsgeminderter Menschen, die in einer WfbM tätig sind, ist mittelbare Folge des primären Ziels der Beseitigung von Krankheitsfolgen und von dem Reha-Zweck der GKV umfasst, eine Behinderung zu verhüten, zu beseitigen, zu mindern oder auszugleichen. Der Anspruch hierauf richtet sich aber nicht gegen den Träger der RV, sondern gegen die Krankenkasse als Träger der GKV. Diese Zuständigkeitsaufteilung zwischen Trägern der Renten- und Krankenversicherung ist mit Art 3 Abs 3 GG vereinbar und stellt auch keine Diskriminierung behinderter Menschen dar, die Art 5 Abs 2 UN-BRK verhindern will. Mit seinen Vorschriften über medizinische Reha-Leistungen erfüllt Deutschland wesentliche Verpflichtungen, die es mit der Ratifizierung der UN-BRK eingegangen ist, und verhindert damit gerade eine Diskriminierung behinderter Menschen. Denn auch voll erwerbsgeminderte behinderte Menschen, die lediglich über ein für Tätigkeiten in einer WfbM, nicht jedoch für den allgemeinen Arbeitsmarkt ausreichendes Restleistungsvermögen verfügen, werden in die Versicherungspflicht der RV und GKV einbezogen. Diese Systeme gehen im Grundsatz davon aus, dass die Versicherten durch versicherte Arbeitsentgelte, die sie auf dem regulären Arbeitsmarkt erzielen, Vorsorge für den Fall der Krankheit treffen und eine Altersvorsorge aufbauen können. Obwohl dies bei von Anfang an voll erwerbsgeminderten behinderten Menschen nicht der Fall ist, sollen sie durch eine mindestens 20-jährige Tätigkeit in einer WfbM in der gesetzlichen RV einen Rentenanspruch und damit eine bedürftigkeitsunabhängige Altersvorsorge aufbauen können. Dies dient in hohem Maße der finanziellen Unabhängigkeit und Selbständigkeit behinderter Menschen. Dass die gesetzliche RV medizinische Reha-Leistungen nur zum Erhalt oder zur Wiederherstellung der am allgemeinen Arbeitsmarkt orientierten Erwerbsfähigkeit vorsieht, ist nicht zu beanstanden, da der medizinische Reha-Bedarf zur Wiederherstellung der 'Werkstattfähigkeit' wegen erlittener Krankheit durch die GKV abgedeckt ist.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Landshut Urteil vom 25. Februar 2010 - S 1 KR 92/08 E
Bayerisches LSG Urteil vom 4.12.2012 - L 4 KR 235/10



Quelle:

Bundessozialgericht


Hinweis:

Einen Fachbeitrag zum Thema finden Sie im Diskussionsforum Rehabilitations- und Teilhaberecht der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) unter:
http://www.reha-recht.de/fileadmin/user_upload/Diskussionsfo...


Referenznummer:

R/R6806


Weitere Informationen

Themen:
  • Leistungen /
  • Zuständigkeitsklärungsverfahren /
  • Leistungsträger /
  • Krankenversicherung /
  • Werkstatt für behinderte Menschen

Schlagworte:
  • Urteil /
  • Sozialgerichtsbarkeit /
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Informationsstand: 02.09.2015